牛津通识读本：癌症 [7]
外科手术
外科手术显然有上千年的历史了，但癌症手术的时代实际上可以追溯到19世纪中期有效麻醉的出现，外科手术由此从孤注一掷、“鲜血淋漓”的可怕的紧急截肢，发展成为可受控制的解剖。如上所述，移除肿瘤的手术是癌症治疗的支柱之一（此外还有放疗），尽管药物治疗已有进步，在可预见的未来，情况似乎仍然如此。外科医生在日益发展微创（常被称为锁眼）手术技术，无需大切口便可进行。这些手术的优势是术后恢复迅速，但的确增加了手术次数，技术难度也增加了。因为恢复时间较短，这些技术使得老弱患者可以接受手术。还因为恢复期的痛苦较少以及完全恢复正常功能的康复期较短，它们对所有患者群体都更具吸引力。与此相反，用金属长管进行手术，并用一种改良的望远镜进行窥视被比喻为用筷子系鞋带，这使得开刀手术的支持者声称，关键的癌症治疗效果可能会打折扣——例如肿瘤的完整移除。对这方面治疗的评估由病理科医生完成——那可是癌症团队的关键成员。
图19 开放式与腹腔镜胆囊切除术的对比
微创手术近来的进展是机器人辅助过程。在机器人手术中，手术器械是人工插入的，随后便固定在机器臂上。插入观察孔后，外科医生就在与患者隔离的控制台上操作——基本上是使用计算机游戏技术来远程操纵器械。这种激动人心的技术也有潜在的缺点，例如，机器人器械的设置比直接操纵“微创”器械耗时还长。另外，机器本身要价100万英镑左右，每年还需大约15万英镑的运营费用。这是一笔相当大的额外开支，远远超出了手术室、病房、麻醉科等部门的一般基础设施的全部费用。这种技术最终是否既能取得临床效果，又具备成本效益，显然还有待观察。当然，美国如今对机器人手术有着非常强烈的消费者/患者需求，或许最终能战胜冷酷的临床考虑。
图20 机器人辅助的外科手术
放射疗法
放射疗法是19世纪的另一项技术，其势头在21世纪依然强劲。1895年，伦琴的重要观察为现代放射疗法奠定了基础。他发现，当朝着真空里的一个目标发射电子时，产生了不可见的光线（他称之为“X光”）——这些光线能让感光胶片变黑。人们很快意识到，X光传递了能量，而这种能量有望用于治疗和成像。短短数月后，第一批皮肤肿瘤患者就得到了治疗，创新的速度惊心动魄。成像和治疗的技术在过去一个多世纪里逐渐完善提高，如今已经是现代癌症疗法的关键组成部分。的确，如前所述，现代癌症疗法最有效的部分仍是外科手术和放射疗法，外加在治愈率方面相对次要的药物治疗。在富裕的第一世界国家，药物治疗得到的资金支持显然远超这两种关键的核心疗法。然而，比较贫穷的国家不得不做出艰难的选择，与外科手术和放射疗法相比，鲜有药物可以在治疗方面提供出色的性价比。
在对电生成或使用放射性同位素产生的X光效果进行初步观察之后，这种技术逐步得到了完善。起初的技术是基于伦琴在19世纪描述的真空管，它能发射穿透到内脏的光束，但在皮肤附近沉积了极大剂量。1950年代，更加强大的所谓兆伏机面世了。这些机器使用的是人工同位素钴—60，现在已被所谓直线加速器（一般简写为linac）这种电气设备所取代。后一种机器使用了二战时为雷达研发的磁控阀。脉冲可以以高得多的能量把电子“轰”进靶位，治疗深部肿瘤的性能好得多——仿佛是高科技刀剑上的电子犁刃。
通过用细部成像来整合治疗的实施，现代放疗可以做到非常精确的定位。副作用有两方面。在皮肤、消化道内膜和口腔等结构，效果可比晒伤，严重程度取决于吸收的剂量。感受的效果取决于治疗的部位，可能会包括低位肠道治疗引发的腹泻，或口疮、脱发，以及接受治疗的皮肤部位变红等等。第二组副作用体现在肺脏和肾脏等实体结构上。对这些器官的治疗几乎没有即时的效果，但如果超过了临界剂量限制，被照射的组织会逐渐失能。因此，靶位肿瘤附近的重要器官接受的剂量就成了放疗实施的关键限制——为了治疗癌症，一定量的毒性是值得接受的，但显然存在一个破坏大于收益的临界点。调强放疗（IMRT）等改善的放疗专注于非常复杂的计量配比，看起来在重要的结构周围“改变”了剂量，其应用越来越普遍，但实施的成本和复杂度也随之上升。一项有关的发展是治疗机器的板载成像，它可以被用来实施图像引导放疗（IGRT），其中治疗能够每天跟踪肿瘤的移动。IMRT与IGRT的组合有望既能（通过确保治疗射中靶位）提高对肿瘤的控制，又能更好地绕过不相关的组织，从而降低副作用。
激素疗法
尽管如今化疗在癌症药物疗法中占据主导地位，但首个成功的癌症治疗药物却是一种基于激素的药物疗法。癌症的激素疗法可以追溯到1940年代，来自美国泌尿科医生查尔斯·哈金斯在晚期前列腺癌患者身上的发现。
激素疗法的先驱们推断，如果“母本”组织需要正常的激素水平，那么来自组织的异常肿瘤或许也保留了这种依赖性。在晚期前列腺癌患者身上所做的去势试验产生了惊人的结果，骨骼中的癌症病灶所引起的疼痛等症状得到了迅速而显著的改善。此后，医生尝试使用了当然会抑制雄性特征的雌激素，再次获得了惊人结果。可惜的是，这些激素的效果尽管显著，却只能维持一两年，随后疾病就会复发。患有乳腺癌的绝经期前女性，在切除卵巢后也观察到了类似的结果。后来的几十年里，出现了各种具体针对前列腺癌和乳腺癌的基于激素的药物疗法。其中一种药物，即雌激素阻滞剂他莫昔芬，挽救的生命大概比其他任何抗癌药物都多。半个多世纪过去了，针对激素路径的新药仍在临床上不断出现。
化学疗法
如果请大众说出与癌症治疗关系最密切的药物种类，他们一定会说是化疗。这个术语涵盖大量不同的药剂，来源十分广泛，从抗生素到植物提取物，再到基于DNA人工合成的化学制剂。所有这些药物都会干预细胞分裂的机制，并且由于很多组织都有正在分裂的细胞，因而会导致恶心与呕吐（一部分原因是消化道内膜遭到破坏，另一部分原因是大脑受到了直接影响）、脱发（对毛囊的破坏）等典型的副作用，以及感染的风险（抵御感染所需的白细胞的产生遭到了破坏）。我们都十分熟悉（用通俗小报的说法是）与癌症“作战”的光头患者的形象。虽说化疗中的确会发生这种情形，实际情况却更加多样，在门诊条件下实施的很多化疗几乎不会造成恶心或脱发。脱发很难预防，但它并非所有化疗药物的统一特性。如今，恶心与呕吐在很大程度上都可以预防，这样患者就可以服用迄今被认为毒性过大的药物，就连上了年纪的患者也一样。这非常重要，因为很多化疗都是为了缓解症状，因而生活质量是重中之重。如果生活质量很差，延长生命就没有什么意义了。
第一批化疗药物是基于从芥子气中取得的化学物质研制的，芥子气曾在第一次世界大战期间被广泛使用，效果相当恐怖。据说，接触过这些药剂的士兵生还后会出现白细胞（血液中负责抵御感染的细胞）数量下降的情况。当然也有人患上了一种白细胞的癌症，也就是通常所谓的白血病。人们用氮芥等芥子气衍生物，在白血病和一种叫作淋巴瘤的次级相关组的癌症上进行了很多试验。这些试验中的患者第一次体验到一些状况减轻了，这些状况在此前根本无法治疗。不幸的是，在单独用药的情况下，状况的缓解只是暂时的。但试验证明，进一步用药之后，这些药物组合使用最终可能会治愈白血病和淋巴瘤患者。
随后出现了一波新的化疗药物，在1970年代和1980年代，人们普遍认为这些药物会继而促成针对大多数晚期癌症的治愈疗法。这些药物的来源多种多样。植物提取物（长春新碱、多西他赛、紫杉醇）、络合重金属（顺铂、卡铂），以及抗生素（阿霉素、丝裂霉素）等被证明是卓有成效的探索领域，带来了多个大规模实验室筛检计划，在大量的植物和细菌提取物中寻找有希望的化学药物。另一个探索领域是从DNA或细胞分裂过程的其他构件中取得的化合物，最佳的例子就是RNA的组分之一（见第二章）、尿嘧啶的衍生物——5—氟尿嘧啶（5FU）。分子中额外的氟原子让5FU得以与DNA和RNA发生作用，却无法被正常加工——在此过程中相当于一个分子“扳手”。
1970年代和1980年代取得了进一步的显著成功，特别是晚期睾丸癌，从一种致命疾病变成了一种高治愈率的病症。如此巨大成功的最好说明，就是环法自行车赛冠军七度获得者兰斯·阿姆斯特朗，他被确诊患上了广泛扩散的疾病，连大脑也被侵袭了。大量化疗取得成功后，他继续参赛，赢得了他的第一个环法赛冠军，其后又是打破纪录的六次夺冠。各种白血病和很多儿童癌症上也见证了类似的成功。然而不幸的是，主要的癌症杀手更耐化疗，虽说大多数肿瘤类型都会在一定程度上对化疗有所反应，这些癌症却难以治愈。有人认为，问题或许在于化疗的药物没有给到足够的剂量。但是，1990年代的一轮试验表明，就算极大剂量的化疗药物组合加上骨髓移植，也无法治愈晚期乳腺癌等主要杀手。
这一认识引发了研究重点的变化。晚期疾病尽管无法治愈，却会在一段时间内对化疗作出反应，这一观察促使人们在早期疾病的环境下测试化学疗法，就像以前在激素疗法中的做法一样。我们知道，很多无明显疾病的患者后来却出现了复发。这表明一定有非常少量的肿瘤潜伏下来未被发现。研究者假定，在早期实施化疗可能比等检测到复发再做化疗的效果要好。初步试验的结果令人失望，但事后发现，这只是因为成效过小，难以察觉。当乳腺癌的试验结果汇集起来，人们认识到早期化疗是有效的，与把化疗作为“补救”治疗的人相比，接受早期化疗的女性复发间隔和存活时间都较长。这叫作辅助疗法，其根据是所谓的“微转移”疾病可以根除的原理，而一旦扫描可见，疾病便无法治愈了。现代的扫描仪器尽管非常灵敏，却基本上无法检测出直径小于数毫米的肿瘤。因此，我们无法区分哪些是首次手术或化疗便已治愈的人，哪些是扫描显示正常，但实际上藏有少量残留的肿瘤病灶、未来注定会导致复发的人。后续研究改进了使用的药物组合，也改善了获益最多的女性群体的状况。辅助疗法的问题在于，很多女性只接受外科手术和放疗就已取得了不错的效果，因而化疗对她们没有任何好处，只有毒性和潜在的伤害。这种风险对疾病复发风险最低的人是最高的，无论复发风险低是源于疾