牛津通识读本：癌症 [6]
这些样例很重要，因为它们表明，筛检的局限性乍一看尚可接受。实际上，以上这些数字都是最佳的结果——灵敏度和特异度在年轻女性中双双下降（大概是因为她们的乳房组织更加密实，难以看清异常的肿块），导致错误分类的病例增多。此外，尽管检查本身所费无几，追踪假阳性的成本却要高得多，需要将其计入筛检计划的成本。
在考虑筛检的好处时，还有另一个问题。在上面的例子中，与没有筛检的情况相比，我们会较早地识别出一些癌症病例，这很可能使得治疗前景有所改善。然而，乳腺癌的治愈率相当好，四分之三的确诊女性都是长期存活者。这样一来，余下的四分之一注定不成功的患者成为筛检的主要潜在受益人。与参加检查的人数相比，这部分人数相对较少，而缺点则是未患乳腺癌的健康女性的过度检查问题。
对疑似癌症的调查
无论患者是经过筛检计划识别出来的，还是向医生陈述了令人担忧的症状，接下来都是进行进一步的检查，以确定或排除诊断结果。诊断通常基于受影响器官的组织样本（活检），此前则是由医生进行临床检查、成像以及血检。理想情况下，使用无创成像检查便可调查癌症。实际上，几乎所有病例的诊断都需要通过在实验室检查组织样本来确认。成像是决定在哪里以及如何获得组织的关键。要么使用X光——计算机断层成像（CT）扫描，要么使用核磁共振成像（MRI），得到的现代截面成像可以给出内部器官和疑似肿瘤的非常精细的图片。然而，就连最好的成像都不能确切地表明某个团块是否就是肿瘤，就算在极有可能得出癌症诊断的情况下，也不能确切表明癌症的种类。在偶然情况下，成像足以说明问题。例如，一位终身重度吸烟的瘦弱老者，X光胸片表示有疑似肺癌，而此人又不适合任何治疗，如此便可省去确诊活检的不适了。还有一两种情况也无须活检——成像显示患者骨骼（前列腺癌扩散的常见位点）中有广泛的肿瘤沉积物，伴有血清前列腺特异抗原（PSA）水平大大升高，无须活检便能可靠地诊断为前列腺癌扩散。图例显示了乳房内的肿瘤标本扫描（图16）和肺脏与肝脏的继发性肿瘤病灶（图17）。在所有这些病例中，异常之处一目了然。但是，就算这些在放射学上明显的病变，一般也需要活检来确定癌症的具体类型，以及随后的恰当治疗。
图16 乳腺癌的乳房X光片
图17 患有晚期癌症并扩散到肺部和肝部的患者的CT/PET（正电子发射断层扫描）复合图像
病理科医生在癌症诊断中的作用
病理科医生评估的是少量的组织样本，比方说用采样针在活检中取得的样本。最初的材料偶尔可能来自手术切除的器官，例如在肾癌病例中，这种材料就可能来自患病的肾脏。通常是把移除肿瘤的非常薄的切片放在载片上，然后进行一系列染色，高亮显示引起关注的具体特点。随后，病理科医生便用显微镜检查染色的载片。苏木精——伊红（通常称作H＆E）是一种常用的染色剂，可以高亮显示细胞核等细胞组分。如今使用的染色剂越来越专门化，这有助于进一步突出肿瘤的特点。乳腺癌中雌激素受体的染色就是一例，有助于预测肿瘤对化疗和激素疗法的反应。可用的检查数目迅速增加，大多数都是基于单克隆抗体的（它们作为治疗的形式，其数量也在迅速增加——参见下文）。此外，为了寻找特定基因表达的变化，或是特定突变或染色体重排的存在，也都可以进行检查。
对于病理科医生而言，主要的问题是：“这是肿瘤吗？”如果答案是肯定的，那么接下来的问题包括具体的类型——换句话说，它始自哪个器官，以及它是什么亚型。此外，肿瘤是根据侵袭性分级的，通常从一级（低）到三级（高）。例如前列腺癌、淋巴瘤（淋巴腺的癌症），以及肉瘤（骨骼、肌肉或软骨等结缔组织和结构性组织的癌症）等癌症的分级系统不同，但原理是一样的。所有这些系统都基于肿瘤细胞的规模和形状，以及它们与始发器官的正常细胞相比有何差异。
近来越来越多的附加次级分类以肿瘤出现的分子标记物为基础。根据在肿瘤本身或血液循环（有时在尿液中也会出现）中特定标记的超标水平，它们可以被定义为标志性特征。分子标记物最广为人知的例子大概就是乳腺癌中的HER2了。1980年代末，洛杉矶加州大学的丹尼斯·斯莱门博士首次将其描述为乳腺癌和卵巢癌预后不佳的一个标记。这促成了药物曲妥珠单抗（赫赛汀）的研发，针对的就是这种蛋白质含量过高的细胞（术语称之为过度表达）。起初在患有晚期疾病的患者中间，后来又在新近确诊的患者中间进行的里程碑式的试验表明，该药物显著改善了25%的HER2蛋白质含量高的患癌女性的结果。因此，对HER2表达的肿瘤样本染色就能提供重要的预后信息，同时也有助于指导对治疗的选择。
病理科医生在癌症治疗中的另一个重要作用，是对来自手术切除的患癌器官的样本进行评估。上文提出的问题会以更大的样本重新评估，除此之外，病理科医生还要解决下列问题：
●肿瘤是否仅限于手术切除的器官？
●手术的切缘（样本的边缘）是否没有肿瘤的存在？
●是否扩散到关联结构，如淋巴腺？
治疗决策
完成活检和适当的成像之后，必须要对患者的治疗手段做出决策了。重要的初步决定是治愈是否可行。如果治疗基本上是为了减轻病痛，这必须在决策时加以考虑——生活质量就成为首要的目标。如果治疗有可能治愈，那么就要另外考虑了——研究表明，患者为了治愈付出的代价可能是忍受相当大的副作用。无论目标是治愈、延长生命，或是缓解症状，都有一系列手段可供使用，既可单独使用，也可以组合进行。决策需要定期复核，治疗也需根据副作用和肿瘤反应——也就是说，情况是否改善——来进行调整。
在各大卫生系统中，这些决策越来越不是由医生个人做出的，而是由通常缩写为MDT的多学科团队进行的（在当今的英国，如果医院要报销癌症治疗费用，就必须如此）。一般来说，这些团队会由外科医生、放射和肿瘤内科医生、放射科医生、病理科医生，以及专科护士组成。在与患者商讨评价各种检查结果之前，MDT会先行复核基准信息（术语称之为阶段信息）。大体而言，这些决策会根据国家或国际的最佳实践准则而定。然后会在诊所与患者讨论结果和治疗选择，最终确定临床方案。
我们会依次介绍不同的治疗模式，但在开始之前，对治疗模式的相对重要性做一个大概的分类，或许会有所裨益。图18预测了100位“普通”患者在现代西方医疗系统中的治疗模式。显然，这些数字只是供说明之用，各国情况不同，甚至在有着地方惯例的同一个国家里也不尽相同。例如，治疗膀胱癌既可以通过外科手术摘除膀胱（膀胱切除术），也可通过放疗破坏肿瘤，外科手术可以作为放疗失败的后备补救方案。在美国，很少有患者在可选的情况下接受放疗，后者通常是保留给老弱病患做缓解治疗的（控制症状）。相反，在英国，大约有三分之二的患者主要接受放疗，而手术主要针对更合适的年轻患者。这种主流做法上的差异主要源自英美卫生业的差别（参见第五章），而不是任何基于证据的差别。
图18 癌症治疗在不同治疗模式上的分布
分布比例背后的基本原则是，大约30%的病例只是非常局部的侵袭——如基底皮肤癌（通常称作侵蚀性溃疡）——只需要非常有限的局部治疗，一般采用手术，但偶尔也会采取放疗。在余下的病例中，大约有40%的患者的肿瘤会广泛扩散，还有30%患有局部晚期肿瘤，可以通过手术或放疗等局部/区域性治疗予以根除。如前所示，精确的分布比例各不相同，部分是地理原因，但也因解剖部位的变化而不同。例如，手术是治疗肠癌的最佳手段，而不是放疗，因为正常的大肠对放疗的耐受度相对较差，何况以活动结构为靶向显然问题重重。另一方面，如今宫颈癌的主要治疗手段是放疗结合同步进行的化疗，并把手术作为后备的补救方案。另外，评估该病是否造成了局部扩散也起到了有限的作用。
在癌症发展进入晚期的患者中，大约有半数从一开始便体现出这一点，另外半数开始时患有明显的局部疾病，但随后旧病复发，问题广泛扩散。在晚期（一般称为转移性）的癌症患者中，大多数人患上的基本上都是不治之症。这些疾病像晚期的肺癌、肠癌、乳腺癌、前列腺癌或肝癌，都是主要的癌症杀手。少部分患者的疾病有可能通过化疗治愈，例如睾丸癌、淋巴瘤、白血病，或某些儿童癌症。
从这样的分类中可以看到，21世纪治愈的大多数患者都是按照起初在19世纪发展起来的模式来治疗的——外科手术和放射疗法。推动众多新闻头条的主要药物治疗进展始自20世纪中期，大部分药物延长了晚期患者的生命，而没有真正治愈他们。公共卫生领域的医生们熟知这一事实，大众却对此不甚满意。由此可知，在比较贫困的国家，只有实施良好的基础外科手术和放疗才会取得对癌症的最大影响。直肠癌在全世界的存活率就最好地证明了这一点。古巴治疗该病取得的结果最佳，众所周知，该国的医疗护理组织相当完善，但它获得更加昂贵的新药的途径却非常有限。在资源有限的地区，癌症化疗最好集中关注儿童白血病和睾丸癌等罕见的化疗可治愈的癌症。因为这些癌症主要发生于年轻人群，在这一领域的药物支出对于所拯救的生命年限的影响要高得多，远非拯救老年患者的临终癌症药物支出可比。老年人的晚期疾病药物疗法，对治愈率的影响往往要小得多。就算治愈属寻常之事，患者本身已届老龄，无论怎样，其