牛津通识读本：癌症 [14]
结语
这些因素在未来会如何起作用仍有待观察，世界各地可能会出现不同的解决方案。在欧洲，我们可能会看到全民享受最先进医疗服务的原则日益陷入困境。在英国，尽管NICE经历了种种运营问题，但该机构根据负担能力做决策的做法可能成为更加普遍的模式。这就引出了与之相关的追加经费问题，这已经是英国的政治难题了。利用私人保险来补足国家供给可能也会变成常态，因为与旨在替代国家供给的政策相比，这样做的成本要低得多。在美国，部分覆盖仍是一个大问题。就算是对有保险的人，我怀疑也会开始尝试对最昂贵的癌症疗法限制开支。
在主要的西方国家之外，随着经济的发展和预期寿命的延长，癌症发病率可能会上升。就像本章和上一章所述，最超值的癌症疗法是手术和放疗，而在发展中国家，这些服务可能会越来越多。药物疗法的额外收益相对较小，因此，获得这些药物很可能更多局限于价格较低的老药，而在这些国家，最昂贵的疗法将仅限于少数人。
第六章 癌症治疗的替代和补充方法
研究表明，至少有半数的癌症患者在常规医学之外还求助于补充或替代医学（有人怀疑，余下的人群中还有很多根本没有告诉我们）。这些医学的形式各式各样，包括少数族裔患者使用的传统疗法。尽管“补充”和“替代”这两个词有时可以互换使用，但还是应该区分一下所谓主流医疗之外的这两种不同的方法。因此，我会把那些旨在以支持的形式与常规疗法同时进行的称为补充医学。芳香疗法就是一例，它在根本上与患者继续其常规疗法并不冲突。实际上，芳香疗法有助于提高治疗依从性，或是降低对泻药或止痛药等额外药物的需求。除了芳香疗法等准医学疗法之外，主流医疗保健和其他“治疗师”还会提供针灸和顺势疗法等治疗。另一方面，替代医学旨在取消主流疗法，代之以常规医学认为在最好的情况下也不过是未经检验，在最糟的情况下还可能是有害的疗法。在实践中，不可能把各种治疗严格地归类为补充疗法或替代疗法，因为一个患者可能会在接受常规治疗的同时使用某种药物或疗法，而另一个患者可能会用同样的药物或疗法来取代常规治疗——区别在于意图和内容，两者兼而有之。
世上有大量的替代和补充医学，彼此各不相同，包括顺势疗法、针灸、各种饮食疗法、草药、芳香疗法，还有诸如水晶疗法、观想，以及少数族裔使用的传统疗法等等。对这些疗法一一详细分析超出了本书的范围，因此我会尝试选择一些例子，来总结一下补充和替代疗法与癌症治疗之间的相互作用和影响。在此之前，可以来感受一下这些疗法的使用范围之广、规模之大。虽说各国情况不同，但它们在美国的使用或许能够代表发达世界的普遍情形。由于美国的开支很容易量化，我会分类讲解美国国立卫生研究院提供的近期数据。标题数字显示，2007年，8 800万美国人在补充或替代医学上花费达339亿美元之巨。这在美国的全部自费医疗开支中占比超过10%。此外还有230亿美元花在了维生素和矿物质补充剂上。考虑到美国公民面对的巨额医疗账单，他们会另外花这么一大笔钱，显然非常惊人。按照2007年的汇率，这可以为整个英国人口提供大约六个月的医疗保健。这些数字显然与总支出有关，而不只是由癌症患者花的钱；然而，它们的确能让人真切感受到这些治疗的使用范围之广。类似的开销存在于所有的工业化国家。这些可是世界上教育最发达的国家，如前所述，它们一般都会提供医疗保健服务，让大多数人得以活到老年，那么为什么它们的公民会花费如此巨额的钱款在额外治疗上，其中大多数根本未经证明？显然，在不太富裕的国家，部分人口或许只能负担得起传统疗法，因而可能是不同的力量在起作用。
在继续讨论这个问题之前，有必要仔细研究一下钱到底花在了什么地方。我还是会使用美国的数字，虽说其他地方的分摊方式可能不大一样，但我认为，这可以让我们感受到人们想要的到底是什么。如果我们能够理解这一点，或许就有助于解释上面的矛盾。
美国报告中最大的一类是“非维生素、非矿物质的天然产品”。这些想必是各种各样的草药——上文已经提到，在大约230亿美元的维生素补充剂和硒等矿物质的开支中，不包括这一项。还有41亿美元花在专注心理健康的技术上，无论其内容是否包括像瑜伽这样的运动。显然，这些是否真的该归于此类还值得商榷，因为个人的动机很明确——这让他们感觉良好。这本身显然就是一个好处，我觉得再讨论下去就没什么必要了。同样的理由也适用于花在身心放松技术上的2亿美元开支。
图27 2007年美国补充和替代医学的开销
余下的大部分，要么是从业者费用（119亿美元），要么是顺势疗法费用（29亿美元，尚不清楚这只是“药物”本身的数字，还是包括从业者费用在内的总成本）。无论如何，像美国这样爱打官司的社会，如此巨额的花费实属惊人。对于常规医学的从业者来说，通往从业执照之路漫长又关卡重重。任何获得批准的药物都经过了严格的审批程序以证明其药效、安全性，以及目的适用性。因此，从业者和使用的产品都有严格监管。无论是从业者还是药物和设备的销售商，任何人敢越雷池一步，必将受到严厉的处罚；任何人不按预期标准执行，都会招致法律的制裁，往往还会伴随着经济处罚。在常规医学中，制药公司在没有证据表明药物在合理的时间内有效的情况下，按照法律，就不得销售，哪怕只是哮喘药物。
对于大多数替代和补充医学来说，大多数国家都没有这样的检验。监管要么缺失，要么被包含在“专业”内。没有对比方说顺势疗法药物进行药效检验。这些专业的从业者为何不受制于这些基本的规则，让人无法理解。就算采用的是不同的规则，在根据某种货物或服务具有某种特性而收取费用的其他行业，如果该项商品或服务没有达到广告宣传的功能，也会受到法律的处罚。
事实是，这些疗法的提供者似乎相信它们都有效用，患者也如此认为。因此，替代和补充疗法实际上更像宗教而不是科学，这就在很大程度上解释了它们为何似乎享有法律豁免权，因为宗教本身在大多数国家也有着同样的法律特权。此外，临床试验中有一种众所周知的现象叫作“安慰剂效应”。盲法试验中的某些患者服用的是叫安慰剂的假药丸，他们常常也会体验到活性药物预期的良好效果（奇怪的是，有时还会体验到轻微的副作用）。这种效应往往十分可观，并且在很多方面是极为理想的——显然没有与药物相关的严重不良事件的风险。身体在进行自我治疗。因此，很显然，如果替代医学“从业者”和患者同样坚信某种疗法有效，它往往就会奏效。这说明它是一种可靠的做法吗？我觉得并非如此——我认为这些疗法无论是不是医学，都应该与其他任何产品一样，接受同样的效果检验。
此外，并不是说无效的产品就不会造成伤害——这取决于它如何改变了患者的治疗。比方说，如果顺势疗法被用来治疗软组织损伤等轻微的自限性病症，显然不大可能造成长期的伤害。如果（像某些顺势疗法的支持者倡议的那样）用它取代了治疗癌症、艾滋病或结核病的标准疗法，那么当患者放弃了某种更有效的治疗，病情显然会恶化。
正如已经讨论过的那样，评估任何药物，无论是常规药物还是其他种类，黄金标准做法都是对照试验。这些做法广泛应用于评估常规医学，但也被用来测试诸如顺势疗法和针灸（对照组是假针灸组——针被插入，却是在“错误的”位置）等技术的补充或替代医学。
顺势疗法的基础是“以毒攻毒”。从业者取用能够引发恶心等症状的化合物，随后将其活性成分依次稀释到原物质一个分子都不剩下的程度。支持者声称构成顺势疗法的“强力作用”在某种程度上把具有药效的特性“印刻”在了水分子上。其效果一般被认为是顺势疗法开始时采用的药剂所引发症状的反面——因此，上面这个例子所得到的药物可以用来治疗恶心。这样的一种治疗要想奏效，需要大量改造物理学、化学和组织生物学，而当前缺乏所有这些知识。就算我们承认自己关于这些学科的知识很不完善，希望能有临床试验的证据证明其药效也绝非不合情理。如果有令人信服的药效试验证据，那么显然就需要重新审视基础的科学正统来适应新的证据。因此，我们需要考察顺势疗法的临床试验证据。
实际上已经进行过一些顺势疗法的对照试验了。2005年，备受推崇的医学期刊《柳叶刀》（The Lancet）发表了一篇文章，分析了包含安慰剂在内的110个顺势疗法试验的结果。这些试验与110个类似的常规医学试验（在顺势疗法文献中称其为对抗疗法，意思是“与疾病不同”）进行了比较。《柳叶刀》的文章得出结论说，在证实顺势疗法的相干效应的所有证据中，没有一种不能用安慰剂效应来解释。相反，常规试验能够表明，在同样的条件下，常规药物的效果远远超过安慰剂。因此，顺势疗法似乎在“替代”类别里坐稳了，因为其从业者鼓吹的正是如此：常规医学的一种替代品。在没有证据表明存在切实好处时，特别是在顺势疗法宣传可以应用于所有疾病，其中包括有致命危险的哮喘、结核病以及艾滋病的情况下，这看来是一种不负责任的观点。关于顺势疗法的这种观点得到了世界卫生组织等机构的支持，该组织近来发布了一个警告，称使用顺势疗法治疗诸如结核病和疟疾等疾病非常危险，该警告非常明确地说，如此可能会付出生命的代价。因此，从任何一个层面上来说，在我们审视顺势疗法的“科学”时，若以传统科学为尺度，它显然问题重重——其作用方式缺乏合乎逻辑的物理基础，药效方面也没有令人信服的试验证据。尽管缺乏证据，顺势疗法仍可以通过英国的国家医疗服务体系来获得，全世界也有数百万人相信它的疗效，其中包括威尔士亲王[6]。
那么，为什么会有