牛津通识读本：癌症 [13]
因此，医疗保健系统该如何就新疗法做出决策呢？假设有一种新疗法要花费30 000英镑，并可以把存活期延长6个月，从12个月延长到18个月。提供这种疗法的实际成本是多少？
● 30 000英镑
● 30 000英镑减去它所取代的疗法费用
● 30 000英镑减去它所取代的疗法费用，再减去其他支持性治疗所节省的费用
没有正确答案——这取决于谁来买单，买的是什么。答案一是患者的花费，如果医疗保健系统不能报销这种疗法的话。英国有时就是这样，NHS对它会购买的药物做了限制。旧的标准疗法可以报销，但新药则不能。在基于保险的系统中，额外的药物不在保险覆盖的报销体系之内，这也日益成为患者面临的问题。答案二是提供专家治疗的医院的费用，而医院对每个患者的预算是固定的（NHS的医院正是如此，美国的某些管理式医疗系统也是这样）。答案三是为患者的整个治疗提供资金的组织的价格：可能是NHS或保险公司等机构背后的国家。那么这就引发了另一个问题：相关费用中具体包括了哪些项目？比方说，每当患者死亡，临终关怀的费用大概都差不多。然而，如果像例子中一样，存活时间变长，它们就会属于另一个财政年度的药费支出——这些支出必须要推迟多长时间才可以算作节省？能够提高治愈率的治疗尤其如此，因为这样的支出会推迟到多年之后。同样，这些问题都没有一个简单的答案——不同的医疗保健系统会以不同的方式来解决这些难题。值得考察一下公共卫生专家和保险公司在决定是否资助某个特定疗法时，使用的是哪一种方法。
一个常用的方法是预测新疗法所带来的额外寿命的年均成本。对额外生命整体质量的一项调整也常常被用到。目标是产生一种叫质量调整生命年（QALY）的衡量方法。例如，一种治疗延长了一年的寿命，但生命质量降低了50%，将被计为0.5个质量调整生命年。这看上去相当简洁，医疗保健的购买者也可以用它来在不同的疗法之间进行比较：一种药物疗法可以延长三个月的寿命，另一种髋关节置换术能够改善生命质量，却无法延长预期寿命。对于手术和放疗这些成熟的疗法来说，患者常常可以痊愈，因而这种费用会分摊在所增加寿命的一个大数字上。如此说来，尽管大手术很昂贵，在大多数情况下，分摊到每个质量调整生命年的费用却非常低。相反，那些能够稍微延长终末期疾病患者存活时间的新药，其费用与质量调整生命年之比往往非常高，而问题就出在这里，下文将具体说明。
调整生命质量所面临的紧迫问题显而易见——我们如何定义一个人的生命质量受到了多少影响？例如，A先生的生活以久坐为主，他喜欢的娱乐方式是看电视，因此某个缺陷如果让他无法奔跑，妨碍不大。但B先生是个铁人三项运动爱好者，如果像A先生那样行动不便会让他非常痛苦。显然，任何质量调整都是主观的，并取决于具体受到影响的人。但无论如何，必须设法得到某种平均值，并把它加到这个等式里去。
第二个问题是如何衡量存活的收益。这看起来或许简单直接，但获取批准的试验往往只关注病情恶化所需的时间（即所谓的“进展时间”——见第四章），而不是总体的存活时间。因此，后续的“补救”治疗或许改善了患者起初在试验对照组里的结果。这些试验的终点是由美国食品药品监督管理局和欧洲药品管理局等监管当局设定的，并决定一家公司是否会获得产品上市许可证。然而，仅仅因为某种药物可以上市，并不意味着会有医疗保健系统来采购它。
为了解释这个过程具体如何运作，我们来纵览一下一种治疗晚期肾癌的新药近期进行的试验。在试验中，服用安慰剂的患者病情恶化的速度是服用索拉非尼的患者的两倍。该试验的独立数据监察委员会基于伦理的立场决定，研究应当终止，仍然存活的安慰剂组患者都接受了新药的治疗。后来在分析整体存活时间时，起初服用新药的患者比那些起初服用安慰剂的活得更长。但因为患者从安慰剂改服活性药物的补救效果，新药的存活优势远小于当初由该药对进展时间的影响得出的预期。由于伦理上不允许用不治疗的组别来重复这个试验，因此根本无法计算索拉非尼对晚期肾癌的生存效益。如此一来，该病的每个治疗调整生命年的费用估计也就存在着双重缺陷：对生命质量的影响是主观的，而真正的生存收益不得而知。这种双重不确定性使得英国对肾癌的决策过程从2006年到2009年一度陷入了停滞。
基于质量调整存活时间的决策，是由一家英国机构率先广泛使用的，这家机构有一个奥威尔式的名字，叫作国家健康与临床优化研究所，通常简写为NICE。这个机构旨在为公共卫生服务提供建议，建议后者应该为患者采购哪些疗法，而哪些疗法物非所值，不应定期拨款。NICE不考虑未获批准的或实验性的治疗。一些其他的欧洲国家也采纳了类似的方法，但到目前为止，更偏爱自由市场模式的美国避开了这种集中管控的路线。从最初批准某种药物到提供建议，NICE通常要花费数月甚至数年的时间。在英国，NHS的拨款由“采购商”和“供应商”两者平分。当前，采购商被称作初级保健信托（PCTs），负责在本地做出相同的决策（是否购买某种特定的疗法）。2011年，也就是本书撰写之时，即将到来的NHS改革将把这个采购商角色转移到家庭医生（全科医生）身上。目前的PCTs能力不同，细致程度也有异，他们履行这个角色时往往只提供最廉价的选择，等到NICE后来直接参与指导了，他们才被迫提供较为昂贵的疗法。这继而又导致了无人不晓（臭名昭著）的英国邮政编码抽奖——因为PCTs是基于地理位置的，获得任何NHS的治疗都取决于患者的地址和当地PCTs的决策过程。2008年，这导致花费最高的PCTs在接受癌症治疗的每位患者身上平均分配大约15 000英镑，而花费最低的PCTs为每位患者仅分配大约5 000英镑。比方说在我自己的诊所里，邮政编码在伯明翰（高开支地区）的患者可以轻松获得最新的肾癌药物。相反，大多数周边郡的癌症药物开支相对较低，获取同样的药物受到了极大限制。由于患者显然会在候诊室里交谈，所产生的沮丧和愤怒也就可想而知了。我们在自己的晚期肾癌患者中间按照邮编进行过一次生存时间审查。来自低开支地区的患者平均存活时间约为7—8个月，而来自高开支的伯明翰地区的患者则是大约两年——这是个非常真实而值得关注的差异。此外，被拒绝使用昂贵药物的患者，因为癌症未得到治疗所引起的疾病并发症发病率上升，去医院就诊的次数大约是对照组的三倍。从2006年（新的肾癌药物首次获得批准的年份）开始，这种状况持续了三年，直到2009年初，NICE最终建议将这批药物中的舒尼替尼提供给所有的肾癌患者（但获取其他新近获批的肾癌药物仍然受到严格的限制）。显然，未给这些药物拨款的PCTs认为，他们把这笔钱用在其他地方，可以为不同的患者群体产生更大的收益。但是，我没有看到任何可靠证据可以表明，与周边郡县相比，伯明翰缺乏资金的其他患者群体出现了什么较差的结果。因此，我认为当前的英国系统臃肿笨重，充满了不必要的官僚主义，并且在很多情况下耳目闭塞。那些声称代表公众的决策者无法以任何方式为其决策公开负责——比方说，他们并不是通过选举而上台的——也往往不会公开为自己的决策辩护。另一方面，在成本上升、人口老化、预算缩减的时代，必须做出某种形式的取舍，因而像NICE这样的机构大概会在未来风行全世界。
英国拟议中的新采购计划意味着一个群体，即全科医生，将既是采购商也是供应商，而第二个群体，医院的专科护理部门，将会是纯粹的供应商。这意味着如果能把患者拦在医院大门之外，在经济上对全科医生联合体有利，也许是件好事，也许不是。另一方面，他们必须向自己的病人证明他们为什么选择拒绝出资购买某些疗法，因为他们不可避免地必须如此，而当前的PCTs则没有这么做。较低的管理成本是否有可能像政府希望的那样，转化为更好的第一线治疗，仍有待观察，因为在我看来，全科医生为何是决定专科护理选择的最佳人选，还不甚清楚。
与其他类似的欧洲国家相比，英国缓慢复杂的决策过程也会推迟癌症新药的采用，并降低整体的开支。尽管并未正式公布，但据估计，每增加一个质量调整生命年，NICE的目标开支为最多30 000英镑，花费更高的治疗会被拒绝拨款。其他国家采用的方法没有这么形式化，但似乎非正式地应用了更高的临界额度。正因为这一临界点较低，当前英国在癌症药物上的开销是法德等国限额的大约60%。这一差别似乎特别集中在癌症疗法上，因为在心血管疾病或精神病治疗这另外两大开支领域中，并不存在这样悬殊的差别。治疗肾癌的舒尼替尼在2006年获得批准以来的开支模式很好地说明了这一点，与欧盟的平均值，特别是意大利、法国、德国和西班牙的具体数字相比，英国用于该药的开支上升得既迟又缓（图26）。与我们的欧洲邻国相比，英国的癌症药物开支相对较低，在每个患者身上的开支根据邮编而存在巨大差异，难怪在这个国家观察到的癌症治疗效果相对较差。
图26 药物舒尼替尼在欧盟的使用
开支的未来趋势看来也充满了挑战。英国目前有77种获批的癌症治疗药物（这里忽略了那些支持性治疗的药物）。其中有大约25种是在1995—2005年间获批的。2007—2012年间据估计有50种药物在申请获批。显然，这些药物不是每一个都能成功地越过最后一道关卡。此外，与替代治疗方案相比，很多药物所能提供的收益很小。然而，其中的一些（或许很多）药物可以提供巨大的后续收益。另外，会出现这样的持续趋势，即现有的昂贵新药迁移到早期疾病环境和更大的市场中，就像上文提到用于乳腺癌的赫赛汀的例子那样。这一切无疑会给所有的医疗卫生经济体带来更沉重的财政压力。我参加的国际会议有一个有趣的动向，就是关于这些观点的讨论。直到最近，因为获取新药相对困难，这在英国还只是一个大家感兴趣的话题而已。现在情况愈演愈烈，就连美国的发言人也开始讨论新疗法的可承受性了，而美国此前的医疗预算显然是个无底洞。贝拉克·奥巴马的医改方案也把同样的问题牢牢地提上了美国主流政治议程。
还有一些趋势有可能会缓解压力。首