牛津通识读本：癌症 [12]
结语
接下来的几年，我们将会在癌症新药、新的生物标记物，以及诸如手术机器人等激动人心并充满未来感的技术上迎来很多令人振奋的进展。如何将这些发展融入实践中，在很大程度上依赖于支撑它们使用的临床研究。然而，新技术往往尤其会通过营销而非试验的渠道来推广。在医疗保健预算面临着人口老龄化和信贷紧缩带来的巨额债务的压力下，我们如何批准、监管92和资助这些设备将会越来越问题重重。
第五章 癌症治疗的经济因素
前面几章说明了现代癌症治疗极其复杂的性质，以及医学技术和药物疗法日新月异的发展。如上一章所述，这些变化得益于药物生产商和医疗设备制造商对新疗法的巨大投资。显然，新疗法必须收取回报，一般来说，成本也高于它们所取代的旧疗法。也有一些例外的情况，例如，一种提高治愈率的治疗方法可以降低后续疗法的下游开支，因而可能会使所使用的医疗资源净减少。衡量这些相互依存的变化显然非常复杂，因此，很多医疗保健的经济决策都关注新技术的直接购置成本（这些很容易衡量），而不是次级的下游变化。癌症治疗经常发生的情况是，这些成本都集中在生命的终点附近，从而引发充满争议的经费难题。本章用部分篇幅讨论了不同的医疗保健系统是如何应对这些难题的。
相比于单个药物的成本，经济因素对癌症治疗的显著影响也更多体现在宏观经济的层面上。总体而言，世界上的发达经济体有全面的医疗保健系统，广泛覆盖了从摇篮到坟墓的健康问题。不同的系统各有其优缺点，但主要的差别存在于发达世界与欠发达世界之间。显然，如果缺乏基础设施，对大多数人来说，就根本无须讨论是否要购买某种昂贵的新药。可以预测一下这些影响的规模：图23显示了人均国民生产总值（pcGNP）与以岁数计算的预期寿命之间的相互影响。可以看到有一些收入非常低的国家，其预期寿命不出所料也很低。然而，还有一些国家的pcGNP低于每年1 000美元，但预期寿命却超过了65岁。这些国家包括埃及、特立尼达以及中国。它们的共同特点是有一个综合公共卫生系统和良好的围产期保健。与此相反，还有些国家的pcGNP超过了2 000美元，而预期寿命却低于60岁。问题似乎在于HIV的感染率较高。因而笼统地说，一个国家的富裕程度会影响医疗保健的质量和预期寿命，这不足为奇，但其他因素也会起到重要的作用。其中一些因素很容易受到政府可控要素的影响，例如为实现各类资源和公共卫生活动等的影响最大化的整体布局。相反，在这个分布的顶端，国民收入一旦达到某个水平，就没有多少进步的空间了，预期寿命显然在接近80岁的位置达到上限。至于这种情况是否会在未来随着技术改善而变化，仍有待观察。
如果我们继续考察国民收入对癌症的影响，就会看到另一个有趣的结果。随着财富的增加，患癌的风险也在增加。这部分归因于预期寿命延长的影响——如果你没有饿死或是年纪轻轻便死于感染，就有大得多的机会能活到相对较大的年纪，患上癌症。其他因素也起到了作用，例如，一旦国民收入超过人均5 000美元，癌症的发生率就会达到每年每10万人中250—400 例（见图24）。然而，有一些国家的国民收入在此范围之内，但癌症发生率却低于此值的三分之一，这些国家都在中东地区。这归因于尽管国民收入有所提高，他们却普遍遵守更传统、非西化的生活方式。与之相反，有一组国家的癌症发生率和西方一样高，国民收入却低于每人5 000美元。这些前苏联阵营的国家乍看之下似乎结果最糟——患有西方的疾病，收入却属于发展中世界。然而细察之下，情况却没有那么悲观——低收入诚然不假，但高癌症率却是因为有着组织完善的医疗保健系统，他们的预期寿命较长。近来关于“公费医疗”优缺点的讨论，特别是关于英国国家医疗服务体系（NHS）和美国系统的讨论，都强调有必要进行冷静客观的分析。尽管美英两国的某些结果确实存在差别，但在医疗保健系统高度发达的所有国家，整体预期寿命也非常相近——虽然美国共和党最近在谈论NHS的“死亡专家组”，事实上西方的医疗保健为了让大多数公民健康到老，已经表现得相当出色了。
图23 人均国民总收入和预期寿命
图24 人均国民收入与癌症风险，分为男性（上）和女性（下）
尽管从国家拨款这个层面上说，上述这些都是实情，但癌症疗法成为新闻热门话题之日，却往往是一种新疗法拒绝让某人受惠之时，通常会以《千人一面的官僚拒绝让患者获得救命药物》之类重大新闻的形式见诸报端。这是共和党人指控NHS死亡专家组的由来（事实上，没有医疗保健的美国患者当然也会被另一套官僚或银行经理拒绝他们使用同一种疗法）。为什么在这些世上最富裕的国家会发生这样的事情？经费和成本可能的未来趋势又会怎样？
和大多数商品一样，医疗成本也会年复一年地上升，也就是通货膨胀。医疗的通胀率是可以衡量的，一般来说，它会高于整个国家的基本通胀率。这一点很重要，因为它意味着如果不削减成本，久而久之，医疗保健为了与新技术同步，会消耗掉更高比例的国民收入。美国就是最好的证明：2008年，美国的医疗通胀率是6.9%，大概是该国其他通胀率的两倍。根据当前的预测，这会导致美国的医疗卫生支出从2008年占国民收入的17%上升到2017年的占比20%。自金融危机以来，世界经济的巨大变化让这种情况难以为继。类似的数字也适用于全世界各大经济体。成本为何会以这种方式上升？要知道在NHS创建之初，该机构的主要设计师之一安奈林·贝文曾展望，因为健康的改善，成本会随着时间的推移而下降。原因在于研发新疗法的成本。为某种癌症疗法获批而进行的一次试验通常会花费大约1亿英镑。因此，新获批的药物需要收回这些庞大的研发成本，外加在此过程中以失败告终，因而根本不会产生任何效益的所有药物的成本。在药物获批之时剩余的专利期限通常是10年或更短，因为药物在获批过程完成的多年之前就需要保护专利了。因此，一种新药的大部分成本反映的都是获批前发生的成本——而实际生产尽管昂贵，通常却只占每一粒药价格的一小部分。一种药的专利到期后，在仿制药的竞争之下，其价格通常会下跌90%—95%，就反映了这一点。
因此，一种新药的要价，会与收回庞大的研发成本以及在专利许可到期之前的盈利密切相关。随着全球化的发展，全世界的价格趋于相近，使得穷国特别难以负担新药的价格。制药公司的定价策略不属于公共领域的问题，但想必是为了在全世界实现收入最大化。对于英国、澳大利亚和新西兰这样的国家来说，这样的定价往往超出了卫生系统准备支付的价格。也有限制较少的卫生系统愿意支付较高的价格，制药公司由此获得的高收入大概会抵消上述卫生系统支付价格的不足。比如在法国，一旦某种药物获批，相关专家均可任意开处方，没有直接的支出上限。这对使用率和总支出都有着巨大的影响，本章后文将谈到这一点。然而，持续的医疗通胀趋势和研发成本的上升将会对世界各地的预算施加压力，让获取治疗变得越来越困难。医疗设备方面也有类似的争论，上一章讨论的机器人手术的新技术就是一例。
位于赫尔辛基备受推崇的卡罗林斯卡学院[5]最近的一份报告详细调查了癌症药物经费的问题。该报告考察了整个欧盟的趋势，比较了各成员国的支出模式，并总结了全世界的问题。从全球范围来看，2006年的癌症药物市场价值340亿美元，在2008年上升到430亿美元，制药业每年的研究开支为60亿—80亿美元，美国国家癌症研究所另外投入36亿美元，欧盟也追加投入14亿欧元。全世界正在试验的所有药物中，大约有半数是治疗癌症的。在欧盟，每10万人口的癌症药物销售额从1996年的不足50万欧元，上升到了2007年的逾250万欧元——10年中增加到原来的6倍。此外，尽管新药带给预算的压力越来越大，上述药物销售额的增加却并非由于新药的价格昂贵，而主要是因为现有药物的使用与日俱增。图25表明了这两个趋势，显示出按照药物获得批准的年度划分，药物开销的逐年增加。该图还显示了英法两国的对比，法国对肿瘤药物的处方基本上没有控制，而英国则对此严格监管。
图25 1998—2007年欧盟癌症药物的销售额
已有药物的开支为什么会有这样大的增长？答案在于药物获批的过程及随后使用的方式。查看第三章图18关于癌症治疗的分类说明，就可以发现，有大约40%的患者在某个阶段发展成晚期癌症，其中大多数人最终都死于该病。新药最初一般都是在这群患者身上进行试验的，他们患上了不治之症，选择极其有限。例如在乳腺癌中，只有少数患者死于该病，因此，一种新近获批的终末期药物的开支也相对有限。然而，如果某种药物在这个群体中效果良好，那么对于那些有望治愈，但初步治疗后复发风险很高的早期患者，它的表现往往更好。这一群体约占最终会发展为晚期疾病的患者的一半。因此，成功的终末期药物试验会在这些患者身上进行，如果取得了成功，该药就会“迁移”到早期疾病患者中。
这个过程在赫赛汀（曲妥珠单抗）的故事里可见一斑。2002年，该药被证明可以延长晚期乳腺癌的存活时间。从一开始，赫赛汀就吸引了大量的宣传。这种新的治疗方法在乳腺癌患者中间迅速成名，导致大量患者要求参加试验。需求如此之大，以至于不得不为感兴趣的合格患者设置试验入组抽签。该药物获得批准后，它的价格（大约每年3万英镑）让英国人觉得高不可及，于是不得不开始在另一组女性中间进行另一种形式的抽签——英国癌症基金的邮政编码抽奖。后来由女性发起的声势浩大的运动成功地推翻了这些限制，但也为其他希望获得昂贵疗法的群体开了先例，这些疗法至今仍在折磨着各国采购当局，英国当局尤感万分为难。
2006年在早期疾病中的后续试验表明，如果给术后的早期高风险疾病的女性患者服用赫赛汀，和以前的疗法相比，疾病复发率会降低大约一半。因此，赫赛汀的许可证在同一年扩展到早期疾病患者中。遗憾的是，当前无法识别出哪些患者在手术和放疗后会复发。因为早期高风险组中的大多数女性通过标准疗法已经治愈，有资格接受该药治疗的人数大大增加（在英国增加了约三倍）——存在风险的所有患者都必须接受治疗，而不仅仅是那些