牛津通识读本：癌症 [1]
看待癌症带来的问题有不同的角度，从原始数据——有多少人确诊，多少人死亡——到个体差异——患上某种具体癌症的个人风险如何？基于人口的统计数据可能会以不同的方式呈现，从整个人口的患病率，到按年龄调整的患病率，再到寿命损失年数的计算。最后这种统计数据通常表示为70岁（《圣经》所说的“三个二十年又加十年”）之前的损失年数，因而假设70岁（有时是75岁）之后的死亡基本上代表了因衰老而过世。更复杂的是，癌症死亡率因收入、种族和居住国而大不相同。例如在欧洲和北美，乳腺癌和前列腺癌比日本和中国常见得多。从这些国家去美国的移民患上这些癌症的风险会接近美国白人的发病率，但整体风险仍会保持在较低的水平。这表明，远东地区乳腺癌和前列腺癌的较低发病率，部分原因在于环境，部分原因在于种族差异，或是环境的某些可转移的相关方面，比如日常饮食。
为了进一步探讨这些概念，我会使用一系列方法来描述原始统计数据的样本。至于哪些统计数据最有用，取决于读者的视角。例如，在公共卫生领域工作、负责为本地人口规划医疗保健的医生，就不会对另一个国家某种特定癌症的发病率有多少兴趣。相反，着眼于饮食对患癌风险之影响的研究者也许很希望关注不同群体之间发病率的差异，因为它们或许能解释哪些生活方式因素对于某种特定癌症的发展影响较大。癌症研究的资金筹集者倾向于关心目标捐赠人口中患者众多的疾病——在欧洲和北美，这方面的最佳范例就是乳腺癌，但近年来，为前列腺癌筹资的活动也以同样的方式利用了舆论风向。
原始数字
如前所述，全世界归因于癌症的死亡占比是13%左右，也就是占死亡总数的七分之一。这一数字在发达国家上升至四分之一到三分之一，那些地方因感染、营养不良或暴力导致的过早死亡风险相对要低得多。图1显示了世界不同地区确诊患癌的人数，图2和图3显示的是各个地区死于癌症的人数。各地区之间显然有很大的差别：世界某一地区很常见的癌症，在另一个地区却根本不在常见癌症之列。各列表中的差异实在太多，无法一一详细讨论。因此，我会介绍其中的一些例子，来说明为何存在这些差异，它们又是如何产生的。
肺癌
在世界任何地方，肺癌都是癌症死亡的最大病因，这一类型的癌症致死数目占全部癌症死亡人数的17%，累计120万人。这是一种高度致命的疾病，在大多数国家，确诊此病的人的五年存活率还不到十分之一。就算在治疗结果最佳的美国，也只有不到五分之一的患者长期存活。此外，全世界的死亡率正在迅速升高，1975年到2002年间翻了一番。图1显示了全世界各种癌症的诊断率，清楚地表明肺癌是全球各地区的主要杀手之一。众所周知，吸烟与肺癌之间存在着强相关。因此，肺癌发病率的差异因吸烟率不同而不同也就不足为奇了。大多数情况下，肺癌在生命的相对后期才得到确诊，在大多数病例中都表现为超过半个世纪的大量吸烟（吸烟量较少的青年人群显然也会患上该病，但这类病例相对少见）。也就是说，肺癌的患病率以及该比率的趋势（上升还是下降）反映了前半个世纪的吸烟习惯。如果我们知道了吸烟率的趋势，就可以预测某个人群肺癌患病率的未来趋势了。
图1 全球癌症发病率
图2 各大洲癌症死亡人数比例
在西欧和北美，男子吸烟率正呈下降之势，肺癌（以及与吸烟有关的其他疾病）的患病率也随之而落。与此相反，在发展中世界的大片地区，随着国家的工业化，吸烟率也迅速上升。日本的变化趋势就反映出这对癌症患病率的可能影响，1960—1980年间，在日本工业化的影响下，那里的肺癌患病率翻了不止一番。类似的变化如今在中国这样的国家也比较明显。原因有很多：在这些国家，吸烟这种习惯至今仍带着一种“酷炫”的光环，大大不同于烟民日益遭到唾弃的西方。那些国家的人们对与吸烟有关的健康问题意识一般较为淡薄，也没有实施在欧洲和北美日益常见的对烟草促销的限制。的确，在中国某个经济衰退的省份，官方近来还颁布命令，为了振兴当地的烟草种植业和提升税收，所有成年人都必须抽本地烟。因此，展望未来，我们会发现，在“发达”世界的肺癌问题逐渐弱化的同时，新兴工业化国家将会面临日益增加的与吸烟有关的癌症（以及诸如心脏病等其他问题）的负担，除非它们迅速采纳如今西欧和北美常规的那些控烟策略。当前看来这不太可能，正在工业化的世界因而可能会披上发达世界那并不合意的外衣。
图3 全球癌症死因
乳腺癌
从新增病例来看，乳腺癌是女性最常见的癌症，在女性癌症病例中占21%，在全球女性癌症死亡数量中占14%。不过，乳腺癌的整体存活率远胜肺癌，欧洲和北美有四分之三的患者能存活五年以上。就连欠发达国家也有过半数的乳腺癌患者实现了这一重要目标。
图4 2005年英国的乳腺癌诊断和死亡率
乳腺癌发生规律的研究也有助于表明，癌症统计数据在某些方面可以解释这种疾病的表现方式。
罹患乳腺癌的风险（与大多数癌症一样）随着年龄的增长而不断上升，从图4来自英国的数据就能看出这一点。所有发达国家都有着非常近似的分布。如果我们观察图中左侧的坐标轴——每个年龄段的实际患病人数——会发现峰值出现在50—70岁这一年龄段，虽然70岁以上年龄段的风险较高，但人数较少，因为死于其他原因的人数较多。还可以看到，尽管资金募集人常常在宣传材料中使用40岁以下女性的病例，这一年龄段的女性却鲜有确诊此病的。图5从另一个角度，即社会阶层的角度，考察了病例的分布。该图表明，较为富裕、受教育程度较高的女性罹患此病的风险明显高于不太宽裕的人。受过教育的中年女性往往是难以对付的社会运动参与者，既有时间，又有见识来有效地游说。就像我们在后文中将会看到的那样，癌症研究和治疗获得两者都不是纯粹根据需要来安排的，而往往会受到来自代表特殊群体的游说组织的巨大压力。
图5 乳腺癌的诊断率和社会阶层
图6 全世界乳腺癌诊断的差异
全世界乳腺癌风险诸图再次显示出一些惊人的趋势。图5明确指出，乳腺癌在某种程度上与富裕有关——富国的患病率高于穷国。至于烟草/癌症的关联，吸烟与风险之间有着十分明显的关系。我们很难理解，平均收入更高为何会增加某种疾病的风险——这与大多数公共卫生趋势背道而驰。那么原因是什么呢？一个因素是人口的年龄结构。正如图4所示，患癌的风险随着年龄而上升。因此，预期寿命短的贫穷国家女性或许只是因为寿命不够长而没来得及患上乳腺癌，在生命早期便已死于其他的疾病。然而，这并不能解释图中所示的风险在各年龄段的极大范围。对于观察到的潜在差异，有各种不同的理论，最可能的解释与激素对乳房组织的作用有关。例如，初次受孕年龄和怀孕次数对癌症风险有明显的影响。青春期开始时间晚、初孕时间早，以及怀孕频次较高看来都是预防乳腺癌的因素。在西方，因为营养较好和高蛋白饮食，青春期开始的时间比从前早，而因为有效的避孕、女性日趋独立以及更好的教育，怀孕发生得较晚。在贫穷国家，青春期来得较晚，女性对生育也缺乏控制。虽说这种情况显然会带来各种潜在的问题，看来却防止了乳腺癌。哺乳会在产后影响激素水平，似乎也能防止乳腺癌，目前西方受过良好教育的女性中更盛行哺乳，似乎可以预测趋势将向反方向倾斜。随着国家与个人收入的增加，出生率渐趋下降，而初孕年龄却渐趋上升，因此可以预期，和肺癌一样，扩大发展将会导致全球乳腺癌病例的增加。
显然，乳房是终生随着激素水平变化（这是青春期、孕期、哺乳期、绝经期，或口服避孕药和激素替代疗法等药物治疗的结果）而变化的器官。从上述观察结果可以得出，影响激素水平的治疗或许可以改变罹患乳腺癌的风险。激素替代疗法（HRT）广泛用于绝经期症状。除了改善全身潮热和丧失性欲等症状之外，人们还希望HRT可以预防绝经期后日趋增多的疾病，诸如心脏病和会带来骨折风险的骨质流失（骨质疏松症）等。尽管HRT对于实现某些目标的确行之有效，但长期使用似乎又会增加乳腺癌的风险。口服避孕药片也一样，它也是通过改变正常的激素环境而起效的。因此，这些影响十分混乱：（与怀孕和哺乳关联的）某些激素变化可以防止乳腺癌，而（口服避孕药和HRT等）其他变化却会增加风险。有鉴于此，很多实验室研究都关注各种激素对于诱发乳腺癌所起的作用，以及研发通过干预激素的作用途径来治疗乳腺癌的药物。他莫昔芬正是这样的一种药物，它的主要功能是阻断雌激素的效用，可以被看作是有史以来最有效的药物之一，自进入临床应用以来，它在大约25年里拯救了足有数百万女性的生命，并帮助延长了更多人的寿命（见第三章）。
最后，有一种看法认为，乳腺癌是一种年轻女性的疾病，这种观念在某种程度上是由倡导更好治疗和研究的某些团体推动的。一般说来，正如我们已经看到的那样，这并不准确。然而，对乳腺癌风险模式的研究表明，某些家族罹患乳腺癌的风险似乎极高，母亲、姐妹、姨母都在早年染上此病，往往双侧患癌或伴随卵巢癌，男性亲属也会患上前列腺癌。这些家族显然是深入研究的理想对象，鉴于这些家族的风险如此明显，患者往往会非常愿意参与研究。对这类病例的遗传模式的研究表明，乳腺癌的风险从母亲传给孩子的可能性是50%，并提出这种疾病至少有两种常见的遗传形式，外加一系列不太常见的形式。第二章对这个研究领域有更详细的说明。
肝癌
肝癌是全世界最常见的癌症之一，但它的分布模式与肺癌和乳腺癌大不相同。让人感兴趣的是，一种可以免费注射的（乙型肝炎）疫苗接种可以有效预防患上肝癌。总体而言，以新增病例来说，它是第六常见的癌症，但在导致死亡的癌症中却是第三常见的死因，表明