牛津通识读本：癌症 [2]
肝癌与肝脏的长期受损有关，在欧洲和北美，这通常是酗酒造成的。在这种癌症更常见的世界某些地区，更重要的病因是HBV感染。1965年，巴鲁克·布隆伯格博士首次描述了这种情况，并为此获颁诺贝尔奖。多年以前，流行病学研究就确定了肝炎与肝癌之间的联系。后续的研究发现，病毒的分子生物学同样表明它有着直接致病作用，而不是偶然关联。在建立了病毒和癌症之间的联系后，治疗一种常见癌症的疫苗就切实可行了。令所有相关人士大感宽慰的是，HBV疫苗接种大获成功，风险最高的人群迅速获益。
消化道癌
一般来说，消化道癌要么发生在顶端（胃和食道），要么发生在末端（结肠和直肠），中段（小肠）的癌症相对罕见。消化道癌的模式有一些有趣的趋势，我会一一道来，先从顶端的胃癌开始。
总体而言，每年几乎有100万人确诊胃癌，其中有大约三分之二被这种疾病折磨致死——至少有65万人之众。如图7所示，过去50年来，西方的胃癌发病率持续下降，过去它是一种相对常见的癌症，如今则相当罕见。在世界其他地区，胃癌发病率也开始下降了，但时间较为晚近。人们提出了各种可能原因，从价格低廉的冰箱的普及到胃溃疡的治疗，但确切的原因目前尚未完全查清。
大肠的各种癌症也表明人群之间存在巨大的差异。大体上说，大肠癌在欧洲和北美很常见，在远东就不太常见了，在非洲则很罕见。因此，这主要是一种发达世界的疾病。总的来说，每年约有100万人确诊此病，其中大约一半患者因此而死亡。如今由于认识提高、早期诊断和疗效改善，该病在北美和欧洲的死亡率呈下降之势。对移民的研究表明，这种差异与环境有关，无关种族——从低风险国家移民到高风险国家的人会迅速呈现出新家园的风险模式。此外，在日本等日益采纳西化饮食的国家，该病的发病率则有所上升。因此，这种结果的主要可能原因是饮食——低位肠道内壁环境的差异显然来自顶端进食之物的差别！如此说来，似乎存在着某种交互影响——过去50年来饮食的变化让胃癌日益罕见，却导致肠道另一端患癌的风险增加。研究这类变化给各种癌症的起源提供了重要的线索，同时还可以为发现预防策略指明方向。
图7 过去若干年来的胃癌患病率
前列腺癌
前列腺癌是一种有趣的疾病。在欧洲和北美，它是男性最常确诊的癌症，也是男性的主要癌症死因之一。2007年，全球有67万男性确诊此病。致死率难以确定，因为确诊患有早期前列腺癌的很多男性并非死于这种疾病。和乳腺癌一样，不同国家之间的死亡率差异很大。某些差异似乎是前列腺特异抗原（PSA）血检应用率的差异造成的，这种检查能够发现早期癌症，可以作为一种筛检。
PSA是前列腺产生的一种蛋白质，其正常功能是液化射精期间产生的液体（题外话——啮齿动物没有PSA，它们在交配期间会产生一种固体的精液栓，而小鼠却在前列腺癌研究中被广泛使用）。未患癌症的男性血液中有少量的PSA。患上前列腺癌之后（其他前列腺疾病也基本如此），大量的PSA被释放进血流之中，使得一PSA的测量既可作为种早期的诊断检查，也可监测前列腺癌。1990年代初以来，这种检查得到了越来越广泛的使用，既用来筛检未诊断出的癌症，又作为一种监测癌症治疗反应的工具。在美国，多种渠道广泛提供这种检查，检测试剂的制造者也向大众积极推广——男性需要知道自己的PSA水平，就像人们一度需要了解自己的胆固醇水平。在英国，政府政策直到最近还在阻碍“机会致病性的”PSA检测，因为没有证据表明前列腺癌的早期诊断能够降低该病的死亡率，所以也没有出台全面的筛检计划。近来的筛检试验数据表明，PSA检测或许可以降低前列腺癌的死亡率，但在大约40个由PSA检测发现而得到治疗的男性中，只有一人能免于死亡。这种获益水平是否会促使政府确立筛检计划仍有待观察。应当指出，乳腺癌筛检的获益水平也差不多，只是人们把它想象得很高，所以乳腺癌筛检在整个西方世界被极为广泛地使用，而PSA筛检虽然得到了广泛应用，其好处却远不及前者鲜明。目前，全世界的PSA筛检差别很大，大体上是由消费者推动的。
如果从前列腺癌的诊断和死亡率开始考察，我们可以看到某些非常明显的差异（图8）。欧洲人和北美人比居住在中南半岛的男性的死亡率要高得多，后者患上此病相对罕见，在非洲大部分地区也是一样。欧洲和北美内部还有更多有趣的差异，距离赤道越远，死亡率就越高，这在美国和澳大利亚的白种人之间最为明显，这两地白人人口的种族特征相当一致。如果我们观察种族影响，也会发现惊人的差别：非裔男性的前列腺癌死亡率大约是白种人的两倍。与此相反，中南半岛裔保持了其来源地区的较低风险，这和在女性与乳腺癌中所观察到的结果相近。
该如何解释这种情况？最佳证据表明，白种人和亚裔族群之间的差异，是饮食的差异外加对引发前列腺癌的无论何种因素（这基本上还不得而知）的种族敏感性差异所导致的。纬度的差别更难以用饮食来解释，显然也不能用种族来解释，因为欧洲、北美和澳大利亚均有病例。最好的解释似乎是日晒，日晒是有保护作用的。鉴于目前各种大型公共健康运动都提倡人们减少日晒，这不啻是个非常惊人的结论。日晒怎么会影响某个内脏器官的患癌风险？要知道这个内脏可是最“不会见光”的啊。答案似乎是维生素D。缺乏维生素D会导致佝偻病，令人想起维多利亚时期的济贫院和畸形的儿童，但这种疾病或许相当于21世纪癌症风险的上升，以下文字框对此做出了总结。
维生素D、阳光与癌症
维生素D密切参与了大量组织的生长和发育，其中就包括前列腺和乳房等腺体结构。维生素D的新陈代谢相当复杂，但关键的一步是在皮肤中发生的，且需要阳光。长期缺乏日晒可能会导致“活性”维生素D的缺乏——这倒还不足以引发佝偻病，却足以略微改变患上前列腺癌的概率。这还可以解释为何通常肤色最暗的非裔男性如果住在温带地区，患上前列腺癌的风险最高。如果这个假设是正确的，就可以预测在人群中日晒时间最长的白种人患上前列腺癌的风险较低。皮肤癌是个衡量日晒的好指标，已有人对皮肤癌患者的前列腺癌风险进行了研究。正如预测的那样，由皮肤损伤和皮肤癌证明的日晒时间最长的人，其患上前列腺癌的风险降低了。此外，日晒增加之后，个体患上前列腺癌的风险有很大的下降——一项研究估计，会降低40%之多。就连那些处于前列腺癌发展期的人，日晒似乎也会显著延缓确诊——日晒时间最短的人确诊的平均年龄为67岁，日晒时间最长的为72岁，延缓了大约5年之久。因此，核心思想看来非常一致——男性群体的最大杀手可以通过更多的日光浴来预防，然而公共卫生政策的建议却反对这样做！
如果前列腺癌存在这种影响，并显然受到了皮肤中产生的循环因子的调节，那么在其他癌症中能否也见到这种情况？答案看来是肯定的，而且这种影响的大小在几乎所有内脏癌症中似乎没有多大差别。随日晒增加而导致风险上升的唯一一类癌症就是皮肤癌（特别是黑色素瘤），事实上死于这种癌症的人数相对极少。因此，对前列腺癌死亡率的研究揭示了各种关于常见癌症病因的有趣内容，并抛出一种非常惊人的关联，从根本上挑战了当前标准的公共卫生建议。在作者看来，关于日晒的既定认知亟须彻底更正。
在诊断和死亡率方面还有第二组惊人的差异。比方说，如果我们比较英国和美国，就会看到每10万人口的死亡率非常接近，但诊断率大不相同，美国前列腺癌诊断率与死亡率之比是英国的两倍以上。从另一个角度来看，美国前列腺癌患者的死亡率远低于英国。
图8 前列腺癌的发病率和死亡率
这有若干可能的解释——在美国，前列腺癌或许真的要常见得多，以及美国的医疗系统治疗此病比英国系统要好两倍。尽管与美国医疗系统相比，英国系统的治疗结果确实略逊一筹，但对于大多数癌症来说，这些差异只是几个百分点的差距，不大可能解释治愈率的明显差距。此外，考察一下其他常见癌症的检测率，就会发现英美两国每10万人口的检出率大致相近，这说明有其他因素在起作用。答案就在于PSA血检。
公共政策的差别以及PSA检测的普及度导致英国接受检查的男性人数远低于美国，因而该病的诊断率也要低得多。然而，美国的PSA血检率高，而确诊此病的大多数美国人病情的临床表现轻微。如果不是确诊此病，他们大概不会被它困扰，这表明之所以会存在发病率的巨大差异，大体上是因为跟英国相比，美国对相对并不致命的轻度疾病的诊断率较高。大西洋两岸都有一小部分人确诊此病，并最终死于该病更为凶险的形式。从1990年代末以来，死亡率一直在下降，但这应直接归因于筛检还是其他因素，仍在激辩之中。
癌症治疗的政治活动
癌症治疗的政治活动显然有很多角度，都与该病的经济因素密切相关。为本章讨论之目的，我会以乳腺癌和前列腺癌为例讨论性别差异，以乳腺癌和肺癌为例讨论社会阶层的影响，由此集中探讨诊断病例和死亡率的差异，以及这些差异如何推动了该病的政治活动。
前列腺癌在很多方面都可以说是与乳腺癌对应的男性疾病。它们的相似性可以延伸到很多层面：两个器官在性行为和生殖方面都起到了一定的作用；两者都会根据激素水平而终生发生变化；两种癌症都可通过改变激素环境来治疗；而治疗两个器官各自发生的癌症均会导致性功能的深刻变化。在政治上，数十年来，乳房那强有力的性象征及情感意象，一直被用于将大量研究和治疗资金引入乳腺癌，效果极其明显。这使得女性乳腺癌病患的结果得到了稳定的逐步改善，具体体现为存活率提高了，成功治疗所造成的损伤也有所减少。例如，越来越多的女性接受了伤残程度较低的手术或乳房重建，而不是激进的乳房切除术。在药物资金问题上，女性也一直在卓有成效地争取新的治疗方法——曲妥珠单抗（又被称为“赫赛汀”）在整个欧洲和北美医疗系统中的迅速应用就是证明。
直到最近，尽管两种癌症在生物学上可以分庭抗礼，却没有类似的运动来