牛津通识读本：医学伦理 [9]
依赖某些无生命的物体来引起性唤起和性满足。许多恋物癖是人类身体的延伸，比如衣服和鞋类。其他常见的病例涉及一些特定的质地（如橡胶、塑料和皮革）。
如果一个人经历周期性的、强烈的、针对这些物体的性欲望和性幻想，如果他迷恋这些物体持续超过六个月，如果某个物体是最重要的性刺激之源，那么这个人可以被诊断为恋物癖患者。20年后恋物癖还会被当做精神障碍吗？
隐藏在精神障碍的诊断和分类背后的社会和伦理价值从20世纪60年代反传统精神病学运动发起时就一直被攻击。我们所认为的“健康”和“不健康”有时反映了我们的价值观念，这些观念可能并且应该会被挑战。尽管什么是精神疾病能够引起高深、难解的问题，但是我会将这些放在一边。某些情形，如精神分裂症，确实会使人们难以接触到现实并且带来痛苦，基于此，我认为这些情形理所当然是和精神病学的医疗专业相关的。在这一章中我想要研究的是，我们在强制治疗和安全安置那些有或者没有精神障碍的人时所使用的不同标准。我将说明那些有精神障碍的人是受制于双重不公平的。
大多数西方国家有特定的法律允许违背精神疾病患者的意愿，强迫他们住在医院里并且接受治疗。这样的法律一般说明了两个问题：第一，出于患者自身的利益，当患者拒绝治疗时，何时可以将治疗施加于他们身上；第二，怎样才能保护社会免遭潜在的精神疾病患者的伤害。我认为在一个法律体系内试图去做这样两件不同的事情是错误的。
图17 不久前同性恋还被归为一种精神疾病。恋物癖现在仍旧被归为一种精神疾病。
犯罪和精神疾病
刑法主要针对的是公众保护问题。然而，如果危险和违法行为是由精神疾病导致的，将精神疾病患者当做罪犯来处置是有问题的。在英国和许多其他国家的法律当中，认为一个人有罪必须要证明以下两点：这个人必须有过相关的行为，以及这个人具有为该行为负责的必要的精神状态。第一点就是大家所知道的犯罪行为，第二点就是大家所知道的犯罪意图。所要求的明确的犯罪意图随着犯罪行为的不同而变化。比如，谋杀罪行必须有“明确的意图”，必须有杀死受害者（或者对受害者造成严重生理伤害）的意图。认为某人犯有过失杀人罪就只须表明这个人表现出重大过失。
即使一个精神疾病患者有过一个犯罪行为，他也可以被认为是“无罪”的，理由是，因为精神疾病他不必为他的行为负责，这是长期以来确定的自由主义原则。姑且这样认为：一个人的躯体执行了那个行为，但是他的心理并没有犯罪。
一个关键的英国案例是有关丹尼尔·麦克诺顿的，他同莎士比亚一样会用不同的方式拼写自己的名字。麦克诺顿受幻觉所苦，认为英国保守党正着手一个杀害他的计划。他决定杀死保守党的领导人罗伯特·皮尔爵士。1843年他开枪射击了皮尔的秘书爱德华·德鲁蒙德，但在开第二枪时被阻止了。鉴于其精神错乱，麦克诺顿被宣告无罪并且被送到了一个安全的精神病院（南伦敦的贝特勒海姆医院，贝特勒海姆是bedlam[1]这个单词的由来）。无罪宣判激起了公众的愤怒。上议院要求法官们制定法律确定，鉴于精神错乱，某些人在什么时候会被认为“无罪”（现在被称为麦克诺顿规则）。
保护社会免受危险人物的伤害
犯了足够严重的暴力罪行且没有精神障碍的人通常会被送进监狱。把这样一个人送进监狱有许多理由。一个理由是作为惩罚：他应当受到惩罚。另一个理由是保护社会安全。
有两个至关重要的自由主义原则被融入了刑法，这两个原则也是欧洲法律人权方面的一部分。
图18 一个在1843年刺杀英国首相罗伯特·皮尔爵士的企图，导致了什么时候某些人鉴于其精神错乱被认定为无罪的法律规则的制定。
1.不能因为预期一个（还）没有犯罪的人将会犯罪而将其监禁。
2.一个人一旦服完刑必须被允许重新进入社会，尽管有些罪行可能被判无期徒刑。
然而，这两个原则仅仅适用于那些没有遭受精神障碍的人。假如你由于精神疾病而有过一个暴力行为，你可能会被拘禁在一家精神病院里，直到你被认为不会对他人造成一定的威胁为止。这可能会比一个精神正常、有过相似暴力行为的罪犯被拘禁在监狱里的时间要长得多。实际上即使你没有暴力行为，你也可能被这样拘禁着。我将会用“预防性拘禁”这个词来指代在下列一个或者两个情形下为了保护其他人而将某个人限定在一个安全环境（监狱或者一家安全的精神病院）里：1.当一个人（还）没有采取一个暴力行为时；2.当他已经有过这样一个行为并且已经在一个安全的环境下度过了与他的行为相应的刑期时。上面列出的这两个自由主义原则现在能够被重新写为：“一个不应该被预防性拘禁的人。”我所担心的是这将适用于那些没有精神障碍的人，而不是有精神障碍的人。那是不公平的。
当然，有一个重要的公共政策问题：社会如何保护自己免受具有伤害他人的巨大威胁的人的伤害。英国尤其关注对儿童有威胁的人。我想要做的论证是一个有关一致性的论证。假如有两个人，A有精神疾病，而B在精神上是健康的，他们对其他人有同样的伤害风险。那么，假如预防性地拘禁A是正确的（因为存在伤害风险），那么这样对待B也是正确的。反过来，如果预防性地拘禁B是错误的（如欧洲法律的规定），那么拘禁A也是错误的。否则我们就是歧视精神疾病患者。
有没有理由证明这些是明显的歧视？我能想到的有四个可能的理由，但是在我看来，没有哪个理由能证明另一种预防性拘禁是正确的。
图19 一个已经服完刑的罪犯必须从监狱里被释放出来，即使他还是危险的。一个依旧有危险的精神疾病患者也许会被永远锁起来。这公平吗？
1.精神上有疾病的人是更加危险的。
2.伤害风险评估对于精神疾病患者是更加确定的。
3.这样的情况也许是可能的：在医院里延长拘禁将会进一步改善其精神状况并使其对其他人的伤害风险进一步降低。如果留在医院里更长时间会降低风险，那么把病人从安全的精神病院里释放出来将是愚蠢的。
4.最后一个理由取决于精神疾病患者和被治愈者在需求方面的差别。典型的情况是，被预防性拘禁的精神疾病患者仍然有慢性疾病，所以他们仍然有伤害他人的风险，需要被继续拘禁。在患者的需求和当他被治愈的时候也许会产生的需求之间进行区分，至少在理论上是可能的。可以认为他真实的愿望是当他被治愈的时候他所想要的东西。由于他对别人的威胁是由他的精神疾病引起的，因此这样的期望是合理的：假如他是正常的，他会说当他生病并对他人是一种威胁时，他愿意被预防性拘禁。因此尊重一个人健康时的可信愿望和他的自主权将意味着当他生病（和危险）时他需要预防性拘禁。
我将会依次考虑这四个理由中的每一个。
第一个理由是不相关的。我现在所考虑的情形是两个对他人有同样伤害风险的人，一个没有精神疾病，一个有精神疾病。
假如第二个理由是成立的，它也许为方式上的不同提供了微弱的基础，但它是不成立的。众所周知，我们很难对别人的伤害风险作出评估，无论我们面对的是不是精神障碍患者。无论在哪种情形下，这个问题的关键是，伤害的风险是否能证明预防性拘禁是正确的。风险估计的不确定性的程度也许会改变预防性拘禁的门槛，但不会改变预防性拘禁的原则。
第三个理由并不能说明为什么要对精神疾病患者与非精神疾病患者采取不同的对待方式。在这两种情况下，一个被拘禁的人被进一步拘禁也许对别人的伤害风险更小。假如风险方面的持续降低为精神疾病患者的预防性拘禁提供了基础，那么它也为非精神疾病患者的预防性拘禁提供了基础。然而，我不相信在这两种情况下它会提供好的理由。假如预防性拘禁被证明是正确的，那么它一定是建立在对别人的伤害风险的基础上的。假如两个人有相似的风险，那么他们应当受到相似的对待。
第四个理由提供了最好的论证，但是这也是不足以令人信服的。我们现在正在谈论的精神障碍患者往往是那些有慢性精神疾病或者人格障碍的人。不太可能有好的证据能证明此类人的“可信愿望”会是继续被拘禁。在缺乏这些证据时，在尊重他们自主权的基础上使一个人持续被拘禁，看起来是很有问题的。
我推断，假如我们认为将对别人有一定伤害风险的精神疾病患者拘禁起来是正确的，那么对那些非精神疾病患者我们也应当这样做。反过来，假如我们认为对于非精神疾病患者而言，预防性拘禁是一种不可接受的对人权的侵犯，那么对于精神疾病患者而言，预防性拘禁也是一种不可接受的对人权的侵犯。我没有指定我们该走哪一条路。我所要指出的是目前的立场是站不住脚的，因为它是不一致的和不公正的。
为了精神疾病患者而采取的强制性治疗
在这一章的开头我写道，精神障碍患者受到了双重的不公平对待。他们被区别对待，不仅是为了保护其他人也是为了保护他们自己。在医学伦理学和法律上，患者可以拒绝医生和其他人所谓的有益的治疗，这是一个长期原则。一个经典的例子是，一个耶和华见证会成员即使在不被输血有可能死时也拒绝接受输血。一个有行为能力的成年人有权拒绝任何即使是救命的治疗，这是许多法律体系中的一个原则。这个原则适用于生理疾病治疗。但它在许多国家对精神疾病患者是不适用的。拿英国来说，《精神健康法案》规定了对于精神障碍患者的强制性治疗。
根据英国《精神健康法案》的规定，一个患者被拘禁在医院里接受治疗需要依次满足三个标准：
（1）他必须患有精神障碍；
（2）他的精神障碍“在性质和程度上使得他应当在医院里接受医学治疗”；
（3）同意治疗“对患者的健康、安全或者对保护其他人来说是必需的”。
当考虑保护其他人时，我已经考虑了内在的不公平。我现在想考虑一下患者自身的“健康和安全”。
关于《精神健康法案》值得注意的是，一个精神障碍患者在其本人拒绝治疗的情况下，仍会被治疗，即使他有能力同意或者拒绝。假如其他人（如一个精神病医师和社会工作者）认为这是适当的，那么有行为能力的精神疾病患者会被强制治疗。这是不公平的，除非精神障碍患者确实没有能力拒绝治疗。但事实并非如此。某个人是否有精神障碍是一个主要留给医生的问题，并且它包含了导致忧郁