牛津通识读本：医学伦理 [8]
3.不伤害：避免伤害
这个原则从反面重申了有利原则的相反方面。该原则强调我们不得伤害患者。在大多数情况下，这个原则没有给有利原则增加任何有用的内容。保留不伤害原则的主要原因是，一般认为我们显然有责任不去伤害任何人，然而我们仅仅对有限数量的人有助益的责任。
4.公正
这个原则有四个要素：分配公正、尊重法律、权利和惩罚性公正。
考虑一下分配公正原则：首先，在相似的环境下，患者通常应当获得相同的卫生保健；其次，在决定应该给某一类患者哪个等级的卫生保健的时候，我们必须考虑使用这样一种资源对其他患者的影响，也就是说，我们必须尽可能公平地分配我们有限的资源（时间、金钱、重症监护床位）。
公正的第二个要素是，是否存在某一行为，该行为虽然违反（或不违反）法律但与道德相关。许多人持有这样的观点：在某些情况下违法也许在道德上是对的。然而既然法律是通过合理的民主程序制定出来的，那么法律就应当具有道德约束力。
权利的类型和状态是非常有争议的。最基本的观念是，假如一个人有权利，那么权利将会带给他特殊的利益——一种保护，因此即使整个社会的利益因此而减少，他的权利也会被尊重。
“惩罚性”公正与合理地惩罚犯罪相关。在医学背景下，当一个人因为精神紊乱而犯罪时，这个问题时常会被提起。
找出推理当中的谬误
正如鸟类学家认出鸟儿一样，逻辑学家喜欢找出谬论和给其命名。我们回到第二章当中的“人身批判”部分。在医学伦理学当中，找出谬误是一个非常有用的训练，因为它能够帮助我们看穿一个修辞上强大但终究是错误的论证。这里是我最喜欢的由弗卢（1989）命名和定义的两个谬误。
非真正苏格兰人的举动
有人说：“没有哪个苏格兰人会用钝器把他的妻子打得遍体鳞伤。”他面临着一个极为明显的谬论：“安格斯·马克斯朴兰先生就是这样做的。”我们的爱国者没有收回或者至少修订太过匆忙做出的轻率主张，而是坚持认为：“哦，没有一个真正的苏格兰人会做这样的事情。”
这看起来像一个关于实际情况（一个经验主义的主张）的陈述，通过调整话语的意思而不让反例有任何机会，因此通过定义和剔除任何经验主义的内容，陈述变成了真的。
十漏桶策略
它
给出了一系列谬论，就好像把它们放在一起就正确了一样：需要从积累的证据中仔细区别，其中每一个项都有自己的一些分量。
图15 非真正苏格兰人的举动：论证中的谬误。
自然和扮演上帝
我们在第二章中遇到了两种论证，并且我说过要更加仔细地考虑这两种论证：自然论证和扮演上帝的论证。
自然论证
自然论证归结为这样的声明：这不是自然的，因此这在道义上是错误的。该论证已经被用来反对同性恋，经常在医学伦理学背景下（在考虑安乐死和讨论现代生殖技术和遗传学的可能性时）被提出来。该论证至少在三个情形下是有疑问的。首先，还不是完全清楚说有些东西是非自然的究竟是什么意思。假如大约10的人有明显的同性恋倾向，并且在其他物种中也看到了同性恋行为，那么说同性恋是非自然的意味着什么？其次，为什么它会由非自然和道德上错误的事实中得出，这似乎很不清楚。什么样的证据能支持它呢？第三，关于非自然的在道德上是错误的断言有着大量的反例，而且大多来自医学实践本身。一个患有脑膜炎的小孩也许会被抗生素和重症监护救活。不管从什么意义上来说，没有一种处理是“自然”的。用体外受精的办法帮助夫妇生孩子也许是错误的，但是假如那是错的，也不是因为体外受精是非自然的。
扮演上帝的论证
扮演上帝的论证也能被概括为：因为这是在扮演上帝，所以这个行为在道德上是错误的。这个论证的问题和自然论证的问题相似。哪个标准能够被用来区分执行上帝的意愿和我们对上帝角色的侵占？下面哪一个是在扮演上帝：提供体外受精、中止生命维持、注射抗生素和移植一个肾脏？我认为，在我们能够决定哪些可能被认定为扮演上帝之前，我们首先必须确定哪些行为是对的，哪些行为是错的。因此扮演上帝的观念对于决定该做哪些事没有帮助。
滑坡论证
在关于推理方法的这一章中，我想最终谈一谈滑坡论证。滑坡论证经常在医学伦理学中使用。论证的核心是，一旦你接受了一个特定的情况，那么不接受越来越多的极端情况将会是非常困难或根本不可能的。假如你不想接受更加极端的情形，你必须不接受最初的、不怎么极端的情形。
反对实施自主安乐死（我在第二章中曾简单提到过）的论证就是一个滑坡论证。例如，假设一个自主安乐死的支持者给出了一种情形，在那种情形下安乐死貌似是可以接受的。考克斯医生实施安乐死的案例也许就是这样一个例子。滑坡论证可以被用来反对杀死患者，不是因为在这个案例中，杀人是个原则上的错误，而是因为在这个案例中允许杀害将会不可避免地导致在杀害是错误的情况下允许杀害。
滑坡论证最主要的反对意见声明了一个障碍可以被放置在下坡的某个位置上，因此在爬上坡顶的过程中，我们将不会不可避免地滑到底部，而是在滑到障碍的时候就止住。
有两种形式的滑坡论证：逻辑形式和经验主义的形式。
滑坡论证的逻辑形式和连锁推理悖论
滑坡论证的逻辑形式可以被看作由三个步骤组成：
第一步：依据逻辑，假如你接受（显然合理的）命题p，那么你也必须接受与其紧密相关的命题q。同样，假如你接受命题q，那么你也必须接受命题r，一直到命题s、t等等。命题p、q、r、s、t等等形成了一系列的相关命题，邻近的命题比那些离得比较远的命题更加相似。
第二步：这一步是从论证的反面展示或者获得一致性：在这个步骤下的某一阶段，命题变得明显难以接受，或者暴露出错误。
第三步：这一步是应用正式逻辑（否定后件推理）去推断由于后面命题中的一个（比如命题t）是错误的，那么第一个命题p也是错误的。
概括起来说，第一步是建立前提：假设p成立，那么t成立。第二步也是建立前提：t是不成立的。第三步是指出依据逻辑，从这些前提出发可以得出p不成立。
论证中的第一步是特别与滑坡论证相关的。论证中至关重要的部分是建立一系列的命题，其中彼此邻近的命题非常接近，不可能有合理的理由去支持一个命题是正确的（或者是错误的）而邻近的命题是错误的（或者是正确的）。
滑坡论证的逻辑形式是与一类最早由古希腊人（据称是欧布里德——见普里斯特，2000）发现的以“连锁推理悖论”知名的悖论紧密相关的。
“连锁推理”这个名称来自希腊语soros，意为“一堆”。这一悖论的早期例子是，一粒沙子成不了一个沙堆。加一粒沙子到不是一个沙堆的东西上去将不会堆成一个沙堆，因此永远不会有一个沙堆。
由于我们使用的许多（也许是大多数）概念有一些含糊的地方，悖论的这些形式产生了：假如一个概念适用于一个对象，假如那个对象有一个很小的改变，那么这个概念仍将依然适用。但是我们偶然观察在沙滩上玩的一个小孩将会发现沙堆确实存在，滑坡论证的逻辑形式是有缺陷的。即使命题p是成立的，命题t也有可能是不成立的。对滑坡论证有三种可能的回应。
图16 一个滑坡可以被转化为一段楼梯。
1.论证每个小的改变产生一个小的（也许是极其微小的）道德差异（如同每粒沙子）。
2.在滑坡的某个位置上画一条线或者放置一个障碍。虽然这条线不是精确地画出来的，但是这条线确实是画出来的。为了保证政策清晰（和法律清晰），画精确的线通常是非常明智的，尽管根本的内容和道德价值变化得更加缓慢。
3.第三个回应（当然并不总是适当的回答）是因某个原则性理由在一个不是武断而是有道理的位置放置一个障碍。在安乐死的例子当中，一个支持者也许会争辩说，自主安乐死和其他形式如非自主安乐死之间有差异。在接受自主安乐死的可能性时，一个人不需要在不知不觉中接受非自愿安乐死或者强迫安乐死：其中的逻辑关系更加像一段楼梯而不是滑坡。
滑坡论证的经验主义形式
滑坡论证的第二种形式是经验主义的或者“实践当中的”，而非逻辑形式。自主安乐死的反对者也许会争辩说，假如我们允许医生去执行这些安乐死，那么在现实世界当中，这实际将会导致非自愿安乐死（或者更甚于此）。这样一个反对者也许会承认从一个方面滑到另外一个方面没有逻辑理由，但是在实践当中，这样的滑坡确实会发生。因此，我们必须不让自主安乐死作为某个政策而被合法化，即使这样的安乐死在原则上不是错误的。
论证的经验主义形式依赖于关于实际世界的假设，并因此引发了这类假设的证据是否有说服力的问题。在实践中会发生什么经常取决于政策的措辞和执行精确到何种程度。通过放置一个障碍或者仔细说明使某个行为合法或不合法的情境来避免滑下斜坡是完全可能的。
在这一章中，为了思考推理的一些工具，我已经从医学伦理学的特定问题中退了出来。我现在将回到问题中去，并且在下一章中我将声明法律对待精神疾病患者的方式是不公平的。我首先将声明法律是不一致的。
第六章 对待精神错乱者的不一致性
2000年4月的第43天：今天我们庆祝一个最伟大的事件！西班牙有了一个国王了。我们已经发现了他。我就是这个国王……现在对我来说所有事情都已明朗，我对它们了如指掌。但是在这之前，在我似乎看每件事都像隔着一层雾气之前，我不知道其中的缘故。我想，这一切都可以通过一般人的这一可笑观点来解释：脑子在头里面。并非如此：它由来自里海方向的风所携带。
（果戈理，《狂人日记》，1835）
1851年塞缪尔·卡特赖特医生在《新奥尔良医学和外科杂志》上发表了一篇文章，该文章描述了漂泊狂这一精神疾病（摘自赖兹纳克，1987）。这是黑奴的一种疾病：它表现为黑奴要从他们的白人主人那里逃跑的趋势。
1952年《美国精神疾病诊断和统计手册》第一版出版。它包含了美国精神疾病的主要分类。同性恋被作为一种精神障碍列在其中，并且它的地位在1968年出版的该书第二版中被进一步确认。1973年在美国精神病学会内部发生了关于同性恋医学地位的争论。通过学会投票，赞成将同性恋从精神障碍中除去的人以微弱优势胜出。
包括英国在内的欧洲大多数国家所使