牛津通识读本：医学伦理 [7]
一个病人没有怀孕，但是也许会在服药过程中怀孕，这种情况下一个医生应该怎么做？给医生的建议是，他们只能在该妇女过了服药期才怀孕的情况下给她开异维甲酸。在某些情况下，这将要求医生同时开异维甲酸和避孕药给这个妇女服用。
这样看来，医生给一个没怀孕并且将会推迟怀孕直到超过异维甲酸药程（一般为六个月到一年）的妇女开异维甲酸是对的；但是在不能确定推迟怀孕的情况下，医生这么做就是错的。直觉是假如她没有推迟怀孕，那么她会伤害小孩；但是假如她确实推迟了怀孕，那么她将不会伤害她的小孩。然而相似的情形再一次发生了，那将会是一个不同的小孩。假如她怀孕了，小孩天生有缺陷，就不能断言小孩因为妇女没有推迟怀孕而被伤害了。因为假如妇女推迟了怀孕，那么这个小孩将根本就不存在。
第五章 推理工具箱
让我加上一个德昆西所记录的有男子气概的答复（《德昆西文集》第11卷，第226页）。某个人在神学或者文学辩论中把一杯葡萄酒泼到一位绅士的脸上。受害者没有表现出一点情绪并且对冒犯者说：“先生，这离题了：现在假如你高兴，继续辩论吧！”（回答者亨德森博士于1787年左右死于牛津，只给我们留下了这么一些公道话，就凭这些话他就足以获得美好而不朽的名声。）
（J.L.博尔赫斯，《污言秽语的艺术》，1933）
在我看来，医学伦理学是一门进行探究和批判性反思的学科。医生、护士和其他健康专职人员通常有一个好理由去做他们所做的事情。不经仔细推敲就认为富有经验的从业者所做和所想的是正确的，这是非常愚蠢的。但是哲学所扮演的角色就是要求理由并且置这些理由于仔细的批评分析之中。苏格拉底把他自己看作一个用笨拙的问题去激怒现状的高智商且讨厌的人。医学实践必须把自身置于两个相关学科——科学和哲学中才能不断得以改进。科学会问：证明某种治疗是最好的治疗的证据是什么？那个证据好到什么程度？有关其他治疗还有什么证据？哲学要求的是做出道德选择的理由：帮助这个单身妇女通过辅助性生殖的办法怀上一个孩子是对的吗？是应该尽全力通过重症监护设备延长这个病人的生命，还是应该允许她在最小的痛苦中死去？
每个人都期望哲学推理是严格的，在逻辑上是正确的。但是总的来说，哲学，尤其是伦理学之所以如此令人激动，是因为它能提供证据和论证，不仅要求理性的严格，而且需要想象力。伦理学使用许多推理工具，但它不仅仅是一个学习如何使用这些工具的问题：想象总是存在跳跃的可能性——不同的视角，或者把整个问题置于新的背景下和把思维向前推进之间的有趣比较。
我已经使用了许多种不同的工具：第二章中的逻辑论证、错误论证、定义和滑坡论证；第二章和第三章中包括思维实验在内的案例比较；第四章中的概念分析和概念差别的辨认。让我们来更加详细地考察一下伦理学推理的部分工具。
第一个工具：逻辑
一个有效的论证必须是逻辑上合理的。一个论证是用一套理由来支撑一个结论。一个演绎或者逻辑论证包含一系列被称为前提的陈述，这些陈述逻辑上导出一个结论。一个有效的论证是这样的：结论是应前提的逻辑需要出现的。从一个有效论证中产生的结论可能是也可能不是正确的。在第二章靠近开头的地方，我以三段论的形式引出了一个逻辑上有效的论证，但是我声明由于有一个前提是错的，所以结论也是错的。
三段论是一种可以用两个命题的形式表达的论证，我们称之为前提和由前提从逻辑上导出的结论。有效的三段论有两种主要形式。
图13 逻辑是论证的第一个工具，但是要小心错误的逻辑。
有效的三段论——第一种形式
前提1（P1） 假如p成立，那么q成立（假如陈述p是正确的，那么陈述q也是正确的）
前提2（P2） p成立（即陈述p是正确的）
结论（C） q成立（因此陈述q是正确的）
这种形式的三段论的技术名称为假言推理。一个例子如下：
P1 如果一个胎儿是一个人，那么杀他就是错误的
P2 一个胎儿是一个人
C 杀一个胎儿是错误的
有效的三段论——第二种形式
前提1（P1） 假如p成立，那么q成立（假如陈述p是正确的，那么陈述q也是正确的）
前提2（P2） q不成立（q不正确）
结论（C） p不成立（因此陈述p是不正确的）
这种形式的三段论的技术名称为否定后件推理。一个例子如下：
P1 如果一个胎儿是一个人，那么杀他就是错误的
P2 杀一个胎儿不是错误的
C 一个胎儿不是一个人
有一种人们经常采用的无效的或者逻辑上错误的论证形式，它值得我们小心注意。
三段论形式中的一个无效论证
前提1 假如p成立，那么q成立（假如陈述p是正确的，那么陈述q就是正确的）
前提2 p不成立（即陈述p是错误的）
错误的结论q 不成立（因此陈述q是错误的）
一个例子如下：
P1 如果一个胎儿是一个人，那么杀他就是错误的
P2 一个胎儿不是一个人
C 杀一个胎儿不是错误的
除了胎儿是一个人外，杀一个胎儿是错误的也许还会有其他原因。
当你正在检查医学伦理学中的一个论证时，正如我在第二章中讨论我所谓的“打纳粹牌”时所做的那样，尝试把论证简化到基本的形式是很有用的。这使得前提可以被清楚地确认和检查，并且有助于在论证中暴露谬误。医学伦理学和广义上的应用哲学是建立在我们都应该接受的前提基础上的，是与构建我们该做什么这样的论证相关的。
第二个工具：概念分析
有效推理的一个重要成分是概念分析。概念分析主要有四种形式：提供一个定义，阐明一个概念，区分（分开）和鉴别两个不同概念间的相似性（整体化）。这些形式并不总是割裂开的。例如，在第二章中，我为不同类型的安乐死提供了一些定义，这样一个定义的过程就是进行区分的一部分，二者并不总是独立的活动。概念的澄清在医学伦理学上是一个至关重要和苛刻的任务。在大多数情况下，我们经常使用那些毫无疑问的概念，但是这些概念在新的背景下就变得很不清楚。医学上的一个重要概念就是患者的最大利益。根据英国和美国的法律，医生通常必须从患者的最大利益出发去治疗患者。假如患者是一个患阑尾炎的年轻男人，很显然他的最大利益就是要求割除阑尾。从一个同时患有严重老年痴呆和肠癌的男人的最大利益出发，该怎样制定治疗计划是非常不清楚的。这个问题包含了在这种情形下哪些因素构成了“最大利益”，以及谁又将做出判断。我们将在最后一章中看到，这个问题甚至比我们讨论一个可能在将来存在的孩子的最大利益或者说福利还要困难。
第三个工具：一致性和案例比较
一致性的根本原则是，假如你推断你在两种相似的情形下必须做出不同的决定或者做不同的事情，那么你必须能够指出导致了不同决定的这两种情形道义上的相关差异，否则你将是前后矛盾的。
在第二章当中，我在考克斯医生的行为（注射氯化钾）和许多医生在相似的情况下非常合法的行为（注射吗啡）之间做了一个比较。我提出了，为什么考克斯医生，而不是那些注射吗啡的医生面临着严重的犯罪谋杀（未遂）指控？这是不一致的实践，还是有道义上相关的差异？明显的差异是考克斯医生打算让他的患者死去，而那些注射吗啡的医生尽管预见到患者会死去但不打算让患者死去。企图和预见之间的差异是否在道义上相关是需要进一步分析的。
图14 爱因斯坦使用思维实验来科学地理解宇宙。思维实验也是伦理学中一个至关重要的工具。
思维实验
用于案例比较或者一致性检查的案例可以是真实的，也可以是假想的，或者甚至是不切实际的。哲学家经常使用想象的案例来测试论证和检测概念，这些案例被称为“思维实验”。和许多科学实验一样，思维实验被设计出来以便检测一个理论。我在这本书中已经几次用到了思维实验。在考虑思维实验的过程中，使用想象可以使论证向前推进或者挑战我们常规的思维方式。
第四个工具：基于原则的推理
好几本书和许多论文围绕四个原则和它们的应用范围展开了医学伦理学的分析（见下页方框）。这些原则最好被看作是观点而不是逻辑论证的前提。它们可以作为一个有效的检查手段，因为全部的观点都被考虑到了。比如当考虑医生是否应该不顾患者的隐私时，通过检查源于每个原则的观点来鉴别关键问题也许是有帮助的。然而这仅仅是开始。接着还需要进行概念分析（如在这种情况下最大利益指的是什么）和判断。
另一个“自上而下的”推理形式是论证，不是基于四个原则中的一个，而是基于一个普遍的道德理论，比如说功利主义。笼统的关于道德理论的讨论超越了本书的范畴。实际上这种“自上而下的”推理包含了找出一个你认为在一般情况下是正确的道德理论，然后在你正在考虑的某种特殊情况下拓宽该道德理论的含义。
在我看来，关于道德的推理包含了我们对特定环境或案例的道德反应和我们的道德理论之间连续的动态变化。罗尔斯称此过程为反思平衡。
在这个过程中，关于个人情况的理论和信念都能够被修订。当关于个别案例的理论和我们对其的直觉之间缺乏一致性时，没有运算法则或者计算机程序能够告诉我们哪个或者有什么是我们必须改变的。那样就是判断了。
医学伦理学中的四大原则
1.尊重患者的自主权
自主权（字面意思是自治）是建立在思想和决定基础之上的自由和独立思考、决定和行动的能力（吉伦，1986）。尊重患者的自主权要求健康方面的专职人员（以及包括患者家属在内的其他人员）来帮助患者做出自己的决定（比如通过提供重要的信息）并尊重和遵从那些决定（即使健康方面的专职人员认为患者的决定是错的）。
2.有利：促进对患者最有利的方面
这个原则强调为别人做好事在道德方面的重要性，尤其是在医学背景下为患者做好事。遵循这个原则就是要做到做对患者最有利的事情。这就产生了一个问题：谁来判断什么是对患者最有利的？根据通常的解释，这个原则着眼于一个相关的健康专职人员从病人的最大利益出发将会做出什么样的客观评估。从尊重患者自主权的原则来看，患者自己的观点被剥夺了。
当一个有能力的患者选择一个并非对他或她最有利的行为时，上述两个原则就会发生冲突。