牛津通识读本：医学伦理 [6]
图12 一个59岁的绝经后妇女应该被帮助通过辅助性生殖的办法拥有一个孩子吗？
假如那些说不能比较存在和非存在的人是正确的，那么评判潜在小孩最大利益的标准就是毫无意义的。但是这种观点遇到了难题。为了便于讨论，让我们假设夫妇J将有个小孩并且该小孩将会遭受巨大的痛苦（也许是可怕的基因所带来的痛苦）。小孩将会生活在持续的痛苦当中并且最终会在1岁时死去（对所有人都是解脱）。因此这个小孩的生命将在一年的持续痛苦当中度过。在这种情况下，好像确实可以说帮助夫妇J怀上这个孩子是一个错误，因为这样做将会违背将要存在的小孩的利益。
人们极有可能做出这样的判断，而不必非得“用零去除”。生命中的任何一段时间从整体上说不是正面的就是负面的。零以上的生活总体上对人来说是值得过的，零以下的生活总体上对人来说是不值得过的。就夫妇J将要生出来的这个小孩而言，他的生活总体上可以被评为低于零。正是由于这个原因，我们会说这个小孩最好是不要出生。说这句话时，我们没有依赖于有疑问的存在和非存在的比较，而是依赖于一个判断：他将要过的生活在总体上是高于零还是低于零（如上所述）。
无论你是否赞同，这一因果关系都站不住脚：59岁的绝经后老年妇女不应当被帮助怀孕，因为这样做将会违背潜在小孩的最大利益。
1.假如比较存在和非存在毫无意义的话，那么帮助女人怀孕是违背潜在小孩最大利益的争论也是毫无意义的。由此，我们无法讨论任何基于最大利益的事情，因为比较一个并不存在的利益与一个存在的利益是毫无意义的。
2.另一方面，假如判断是否有利于一个将要存在的小孩的利益确实是有意义的，并且该判断说到底是在预言这个小孩的生活是否将总体上是正面的，那么将要被问的问题是：这个59岁的妇女将要生的小孩总体上的生活可能是正面的吗？
就像我在一个坏天气里一样，假如你对存在持有一种悲观的看法，那么也许你会认为帮助这个妇女怀孕将没有从这个可能将要存在的小孩的利益出发。但这一观点却不是反对帮助绝经后妇女怀孕的英国媒体的观点。英国媒体的观点终将证明拒绝寻求生殖帮助的几乎所有夫妇都是正确的。一种更为公允的观念是，在学校里被戏弄也许会使小孩不高兴，但是很难说明他的一生因此就是没有意义的。法庭不得不决定从小孩的最大利益出发，在某些情况下很小的孩子更应该被允许死去而不是接受生命延长治疗，但为此制定了严格的标准：生活境况非常差，法庭判断小孩被允许死去是从小孩的最大利益出发的。媒体之所以反对帮助绝经后妇女怀孕，是因为由人工受精而出生的小孩会过得不如年轻一些的母亲所生的小孩好。但是正如我已经说明的，那与将要存在的小孩的最大利益不相关。那个小孩的生存状态与一个年轻女人所生的小孩的生存状态不一样。
维持和影响同一性的行为
本讨论造成了一个基本的差别：这个差别是在维持和影响同一性的行为或决定之间产生的。
维持同一性行为的一个例子就是一个怀了孕的女人大量饮酒。在这个例子中，喝酒并不会影响胎儿的同一性。假如小孩由于他母亲饮酒，以后出生时伴有脑部损伤，那么孩子受到的损害是由饮酒造成的。
影响同一性行为的一个例子就是一个女人延期生育，比如说从30岁延期到40岁。由于延期，一个不同的小孩将会出生。当医生选择帮助夫妇A而不是夫妇B怀孕时，她所做的就是影响同一性的决定。
一个影响同一性的行为会对这个行为的道德性产生影响吗？在分析基本道德理论时，这是一个首先被问到的问题。这是一个对于医生来说越来越重要的问题。
非同一性问题和影响同一性的干预措施
德里克·帕菲特称这个问题为非同一性问题，他用“14岁的女孩”这个例子来解释这个问题：
这个女孩选择要了一个小孩。由于她太小，她给她的小孩一个糟糕的生活开端。尽管这会对小孩的一生造成坏的影响，但可以预料小孩的生活仍然有价值。如果这个女孩再等上几年，她将会有另外一个小孩，那样她会给她的小孩一个较好的生活开端。
（第358页）
假如我们试着去劝说那个女孩等一等……“你不应该只考虑你自己，还要考虑你的小孩。你现在怀他，对他来说是不好的；如果你晚些怀他，你将会给他一个更好的生活开端。”……
我们没能说服这个女孩……我们认为她的决定对她的小孩是不利的，这样的观点对吗？假如她等了，这个特定的小孩就不会存在。并且，尽管生活的开端不好，小孩的生活总是有价值的……“假如一个人的生活是有意义的，对这个人来说，这比他从来没有存在还糟糕吗？”我们的答案必定是否定的……当我们明白这一点时，我们还会改变对于这个决定的看法吗？我们会不再相信假如这个女孩等一等的话情况将会更好，她会给她的第一个小孩一个好的生活开端吗？……我们不能断言这个女孩的决定对她的小孩是不好的。为什么我们会反对她的决定呢？这个问题之所以会产生是由于在不同的结果里不同的小孩将会出生。因此，我应该将这个问题称为非同一性问题。
（第359页）
帕菲特的例子引发了除了非同一性问题之外的其他许多问题，其中尤其重要的问题是女孩自己的利益是什么。我想把其他问题先放到一边。在下面的方框里，我给出了一些进一步的医学背景，在这个背景下非同一性问题产生了。在所有这些情形下，假如决定被做出并且无论出生的是哪个小孩，这个小孩都可能有一个好的生活，这样当然更好。这样一个论点是基于福利最大化的观念而产生的。然而，在这些情形中，没有一种论证能够建立在潜在小孩利益的基础之上。我们也不能断言在三种情形下，无论做出哪个决定，出生的小孩会被这个决定所伤害。
非同一性问题对医生应该做什么有很重要的影响。在医生协助一个行为时，比如在怀孕期间开一个也许对胎儿有害的处方，那么这种伤害就为医生拒绝开处方提供了一个好理由，即使这个女人需要这种药物并且开这种药物能够有效控制病情。开这种处方是一种维持同一性的行为。但是当医生的行动是一个影响同一性的行动，也许会导致一个出生的小孩有缺陷时，其他情况也会比这样的情况更糟。在患者享有足够的自主权和足够的生殖选择的社会当中，医生通常不应当无视一个女人的选择（在没有人会被伤害的情况下）；在影响同一性的决定或者行动中，没有人会被伤害（除非缺陷是如此严重以至于小孩的生活总体上没有价值）。这样的一个结论违背了正常的直觉。在这种情况下，我认为正常的直觉是错误的：它是建立在一个错误的形而上学的基础之上的。
三个涉及非同一性问题的临床病例
1.胚胎植入前的基因测试
假定例1：使得一个胚胎“变聋”。一对有导致耳聋基因的夫妇希望有一个也患有耳聋的小孩。这样小孩就是“耳聋社团”的一员了。这个女人怀孕了，基因测试显示胎儿没有导致耳聋的基因，将要出生的小孩极有可能是一个正常的小孩。假设有一种可以得到的药物，这种药物如被怀孕的妇女吃了会导致一个正常的胎儿患有耳聋。这种药物没有其他作用，并且在其他方面对胎儿和母亲是完全安全的。为了确保他们的小孩生下来就是聋的，这对夫妇决定这个女人应该服用这种药物。
（a）这对夫妇选择服药在道德上是错误的吗？
（b）医生应夫妇的要求而开出这种药物是错误的吗？（c）假如父母确实服药并且他们的小孩生下来就是聋的，小孩对父母和/或医生不满，这在道德上是正当的吗？
我想象大多数人将会对这三个问题回答“是”。现在考虑以下假设的病例。
假定例2：选择一个“耳聋的胚胎”。一对有导致耳聋基因的夫妇希望被帮助怀孕。通过IVF（在妇女体外的实验室里使卵子受精，然后把受精卵植入到妇女的子宫内）有许多胚胎被创造了出来。这些胚胎会通过基因测试以便知道哪个有“耳聋基因”。胚胎A是一个基因正常的胚胎，胚胎B有耳聋基因，但是其他方面是正常的。该夫妇选择胚胎B植入体内，然后一个耳聋的小孩B出生了。（假如你认为那个胚胎拥有一个人完整的精神状态，将例子稍作改动，让它只涉及卵子的选择，而不是胚胎的选择。）
（a）该夫妇选择植入胚胎B而不是胚胎A，这在道德上是错误的吗？
（b）医生同意他们的要求而采取行动是错误的吗？
（c）小孩B对父母或/和医生不满，这在道德上是正当的吗？
第一眼看来，这对夫妇有机会生一个听力正常的小孩却选择生一个耳聋的小孩，这好像是错的；医生允许这样一个选择发生也是错的。这些之所以看起来是错误的，最主要是因为这样一个选择将会对小孩有害。但是这个因果关系是错的：由于选择哪个胚胎用来植入体内是一个影响同一性的选择（见正文），所以这对于小孩来说是没有伤害的。
2.推迟怀孕
一个还不是母亲的35岁女人期望多年以后成为一个母亲。她想推迟怀孕至四年以后，直至她完成了学位课程。她知道如果她推迟怀孕的话，她更加有可能怀上有唐氏综合征（唐氏综合征是由比正常数目多的多余染色体引起的，比如说47条而不是46条。大多数有唐氏综合征的人会有一定程度上的学习困难）的小孩。她请求她的医生给她开避孕药，医生为她开了三年半的避孕药，在这之后，这个女人怀孕了并且生了一个有唐氏综合征的小孩。医生给这个女人开避孕药的行为伤害了这个小孩吗？
3.痤疮治疗
痤疮是一种典型的影响青少年的皮肤情况。它的特点是全脸布满斑点和小脓包。大多数青少年生有轻度的痤疮，但是一些人的情况会比较严重。严重的痤疮假如不加以治疗任其发展会导致心理上的问题和永久的面部疤痕。有时对付严重痤疮的唯一有效的治疗办法是一种叫异维甲酸的药物。但是异维甲酸却有一个重要的副作用：怀孕期间服用的话，它可能引起胎儿损伤。出生的小孩可能会患有先天性的面部畸形。
由于该药物对胎儿的这种副作用的严重性，由于其对胎儿或者这个胎儿将要长成的小孩的伤害，医生给一个有严重痤疮但已经知道怀孕了的妇女开这种药物通常会被认为是错误的（即使这个妇女要求服用这种药