牛津通识读本：医学伦理 [5]
相对于中度胆固醇水平升高患者而言，这种情况是很不一样的。不接受治疗，此人很可能并没有等到心脏病发作就死了。同样是拒绝给予治疗，我们没有判他死刑，但我们却会判需要肾透析的人死刑。
但是被困矿工之例的逻辑反驳了这一点。如果我们不向胆固醇水平升高的人提供治疗，我们就不会知道哪个特定的人会因缺少治疗而死去，也不知道谁的亲人会为此悲痛。但是我们确信会有这样的人。
拓展我们的道德想象力
那么我们怎么能做办不到的事情呢？我们从对托尼·布利摩尔或者一个肾衰竭的人的同情中认识到了什么？我认为答案并不是我们要变成铁石心肠的逻辑学家并拒绝尝试营救布利摩尔或者提供肾透析。我们的道德想象力和人道同情心被唤醒了，这是对的。我们从被困矿工之例中应当认识到的逻辑是：因为我们没有为中度胆固醇水平升高的人提供治疗，所以我们的道德想象力同样必须清醒面对生命被缩减的悲哀以及悲痛的亲人们。死亡并不会因为我们不能将一张面孔或一个名字与一个本可以被挽救的人对上号而变得不那么重要。
卫生保健是值得为之投资的。我们从对需要救治的人的同情中应当得到的教训是，我们需要拓展我们的道德想象力。我们通过准备好花钱来救治生命而对危难中的人做出正确反应。我们应当以同样的方式为防止“统计学上的”死亡而做出反应，因为死亡的是真实的人，而且他们还活着的朋友和亲人也同样沉浸在悲痛中。
第四章 至少目前为止还不存在的人
那些最为仔细、具有最广泛理解力的哲学家们（他们的灵魂正反过来成了他们的疑问）不容置疑地向我们展示了侏儒……也许会受益，也许会受伤，也许会获得矫正。一句话，他拥有人类所有的要求和权利。包括西塞罗和普芬多夫在内的最优秀的伦理作家们认为可以从那种状况和关系中产生这些要求和权利。
医学伦理学的故事在其概念产生前就已经有了。崔斯特瑞姆·项迪认为，一个人的性格和他将来所享受的生活由他父母交媾时的想法所决定。崔斯特瑞姆抱怨道：
我希望我父亲或者我母亲，或者实际上是他们俩（因为他们对此有同等的义务），在孕育我时，已经意识到他们将要做的事情。他们已经适时地考虑过了当时正要做的事情的重要程度——该过程中不仅涉及一个理性生命的诞生，而且可能影响他的健全和气质，也许还涉及新生命的天资和心智——可他们根本就不知道，甚至全家的命运也许从此以后就会因我的气质和脾气而发生转折。“亲爱的，”我母亲说道，“你没有忘了给钟上好发条吧？”“好，好——”我父亲叫道，惊呼一声但同时尽量调整他的声音，“从世界被创造以来，有没有女人曾用如此愚蠢的问题去打断一个男人？”
图9 当医生帮助一个女人怀孕时，他们必须留意他们将要做的事情。
1990年《人工授精和胚胎学法》（HFEA）——英国的一部管理辅助性生殖服务的法律——要求医生在帮助一个女人怀孕时必须留意他们将要做的事情。法案声明：“一个女人只有在充分考虑通过人工授精出生的小孩的福利（包括小孩需要一个父亲的要求）之后，才会被给予人工授精方面的服务……”
当一个59岁的绝经后妇女将要在意大利接受一个私密的受精手术以便怀上一个小孩时（事实上她后来通过这个办法生下了一对双胞胎），英国媒体一片哗然。“考虑一下那个将要出生的可怜的孩子吧”是对于“当他们和朋友在校门口相遇时，由于他们的母亲如此年老，他们将会成为朋友的笑柄”的一个反应。监督受精手术全过程的人工授精和胚胎管理局的一个成员称，如果老龄妇女无法保证可能出生的小孩的福利，她将没有资格接受人工授精。
在我们的道德考虑内，小孩的福利是一个非常重要的因素，《人工授精和胚胎学法》的措辞也许看起来毫无争议，但其实并不是这样。在实施人工受精时，考虑的并非是一个实际存在的小孩的福利，而是将来也许会存在的小孩的福利（如果将来确实会有这么个孩子的话）。很显然，对那个将来也许会存在的小孩的福利作出考虑实际上是非常棘手的。
与收养的类比
在体外受精（IVF，一项导致试管婴儿观念产生的技术）时代的早期，一个曼彻斯特女人被发现有一个涉及卖淫罪的犯罪记录。当时她正在等候接受体外受精，并因此被从名单里除去了。相关的医院有一项政策，该政策在人工授精和胚胎管理局建立之前多年就已经制定。该政策声明，需要人工授精的夫妇“必须符合正常的程序，满足收养协会为了评估收养资格而确立的一般性标准”。
实际上，这项政策意味着，如果一个寻求人工授精的人被认为是不合适的收养者，她（将）不会被给予人工生殖方面的协助。这个政策似乎考虑到了将来可能存在的小孩的福利。但是收养和辅助性生殖之间有这样的类比性吗？
在收养的情况下，我们有一个小孩（如小孩X）和许多可能的收养父母：如A、B、C等等。假设我们有充分的理由相信父母A将会比父母B、C等等都要好，那么如果我们选择父母A，小孩X就有可能有一个更美好的生活（相比我们选择其他父母而言）。假如能够判断出适宜做父母的品质（收养机构不得不做这些判断），那么我们就会尽我们所能去判断和行动，从小孩X的最大利益出发，将小孩X判给父母A。
图10 体外受精。
现在比较收养和辅助性生殖的情况。假设夫妇A、B、C等等来寻求人工授精的帮助。所有这些夫妇都可能完全适合做父母，但是我们有充足的理由相信，夫妇A将有可能是比其他夫妇更好的父母。我们将帮助谁呢？我们可以不从可能出生的小孩（假设我们帮助夫妇A，因为至少根据我们的判断，出生的小孩和夫妇A在一起将会比和其他夫妇在一起要幸福得多）的最大利益出发去行动吗？
然而，事实并非如此简单。据我所知，没有那么多潜在的小孩等着被分配给特定的父母。假如我们帮助夫妇A怀孕，然后一个小孩（小孩a）将会出生；假如我们帮助夫妇B怀孕，然后另一个不同的小孩（小孩b）将会出生。我们为什么要对将要出生的小孩的利益做出评估呢？假如我们帮助夫妇B怀孕，然后小孩b将会出生并开始他美好的人生，但是小孩a的人生更加美好。假如我们只有帮助一对夫妇的资源，并且我们的唯一标准是从将要出生的小孩的最大利益出发，我们将选择哪一对呢？我们忍不住要说夫妇A能帮助小孩实现最大利益。但这是错的，因为出生的是哪个小孩取决于我们所服务的将是哪对夫妇。从小孩a的最大利益出发，我们选择夫妇A；从小孩b的最大利益出发，我们选择夫妇B。假如我们着眼于将要出生的小孩的最大利益，我们不禁要问一个问题：假如她或者他出生，又假如她或者他根本就不会被生出来，这些利益是否得到了更好的保障？从这个角度来看，这个问题当然是非常奇怪的，因为它要求我们比较存在与非存在。也许一个更好的问题是：假如后来这对夫妇有了一个小孩，这个小孩是否会有值得去过的一生？在下一部分我将会回到这个问题。当前讨论的关键是“这个”潜在的小孩被其他任何一对父母（可能会更好）生出来的可能性不存在。这是体外受精与收养的类比性从根本上站不住脚的地方。
假如我们只有可以帮助一对夫妇的资源，那么选择帮助夫妇A将会引发争论。争论如下：假如我们帮助夫妇A，那么将会存在的小孩a会比帮助夫妇B所生出的小孩b更加幸福（在最佳预测的基础上）。假如没有在不同夫妇之间进行选择的其他相关理由，那么我们所能做到的最好的事情就是使一个最幸福的小孩得以存在。在这种情况下，我们最有可能通过帮助夫妇A而不是其他夫妇将最幸福的小孩带到这个世界上。因此我们应该帮助夫妇A。我们选择帮助夫妇A，就在行动上损害了帮助夫妇B所生出的小孩的最大利益。我们帮助夫妇A不是为了保障任何一个个人的最大利益，而是为了要使世界成为一个更加美好的地方。在那个“更加美好的世界”里，实际上将会存在的小孩（如小孩a）将会有一个比夫妇B所生出的小孩（如小孩b）更加美好的生活。
通过考虑下面这个类比，这一结论就会更有说服力。假设一家医院为了接受一个需要紧急手术的病人而延迟了一个需要非紧急手术的病人入院，没有人会坚持认为这对手术被延期的第二个病人来说是最有利的；恰恰相反，这一做法是违背她的最大利益的。之所以在行动上违背她的最大利益，是为了使需要紧急手术的病人受益。由于在此时必须要做出选择，所以给予更加紧急的病人以优先权看起来是正确的选择。
图11 收养与辅助性生殖的对比
在辅助性生殖的情况中，我们好像已经发现了一个能证明最初直觉是否正确的论证，我们必须帮助夫妇A而不是夫妇B或者夫妇C等等（假设我们只有帮助一对夫妇的资源）。这个论证并不是以可能出生的小孩的最大利益为行动基础的。它不是以遵循《人工授精和胚胎学法》或者曼彻斯特圣玛丽医院的规范为基础的。相反，这个论证恰恰是以福利最大化的理念为基础的：我们必须尽可能地以出生的小孩的最大幸福为我们行动的标准。假如结论是一样的，理由的不同是否会有影响呢？答案是无论在理论还是在实践当中，理由的不同都会有影响。
对比存在和非存在
我们已经一直在假设我们只能帮助夫妇A、B、C等中仅有的一对。但是事实并不一定如此。去意大利并怀上双胞胎的59岁的年老妇女自己承担所有的费用。医院不需要在她和其他人之间做出选择。英国媒体之所以大声疾呼，不是因为她使得其他一些夫妇无法接受这方面的帮助，而是因为她被帮助怀孕会违背可能出生的小孩（任何一个可能生下来的小孩）的利益。
如果我们仅仅着眼于可能出生的小孩的利益，正如我已经提到过的那样，有个问题必须被提出：假如这对父母生了他或者她，这个潜在小孩的利益是否得到了更好的保障？如果他或者她根本就不存在呢？但是这是一个非常奇怪的问题。比较存在（无论以何种状态）与非存在有意义吗？有人说过这样的比较就像拿任意一个数用零去除那样没意义，乍看起来这种说法好像有道理，但其实没有意义。总的来说，存在是一件积