牛津通识读本：医学伦理 [4]
干预措施B（救助一个特定的人）
B是针对一种如果不治疗就会威胁生命的病情的唯一有效治疗。如果不服用B，有这种病情的人会在接下来的一年中面临高出90的死亡率；如果服用B则有很大的治愈可能——比方说90。B很昂贵。每获得一个寿命年份的费用是50000英镑。肾透析就是其中一个例子。
干预措施A与干预措施B之间有三点可能相关的区别。第一点是B在下一年内就挽救了生命，然而A的好处在很多年后都无法体现。该不同点有一定的道德相关性。可能从干预措施A中受益的少数人会在受益前死于某个相对独立的原因。计算获得每一寿命年份的费用也存在问题，至少此干预措施的一部分费用在受益显现的前些年就已经存在了。这是由于通货膨胀。这两个结果在计算获得每一寿命年份的费用时都会被考虑到。考虑了这些情况后，似乎可以得出这一结论：在未来拯救生命与现在就拯救生命同样重要。
这两种干预措施间的第二点不同是，几乎可以肯定B能拯救相关患者的生命，而A只有一个低的概率。因此B与A相比似乎给个人带来了更大的收益。我不久就会证明这是错的。
第三点不同是，干预措施B使可以确认的人受益。干预措施A使一个群体的一部分患者受益（例如有高血压的人），但是我们无法获知这个群体中谁会受益（尽管我们可能知道受益的人所占的可能的比例）。
根据施救准则，一个卫生保健体系对干预措施B而非干预措施A投资可能是对的，即使就获得的寿命年份而言B更昂贵。例如，相对于他汀类药物的治疗，在换肾疗法上施救准则会成为为每一寿命年份花更多钱的合理理由。
在实践中，卫生保健体系正是这么做的。英国国家健康中心为获得每一寿命年份向肾透析提供50000英镑的费用，同时只为胆固醇水平非常高的人提供他汀类药物，尽管有事实表明用他汀类药物治疗中度胆固醇水平升高的人时，每获得一个寿命年份只需花费10000英镑。换句话说，如果花在做肾透析的人身上的钱换作花在某些中度胆固醇水平升高的人身上，会获得五倍的寿命年份。但我们没有这么做，因为我们会感觉到我们把需要透析的人判了死刑；而我们使用他汀类药物时所做的只是略微降低了本已很低的死亡率。
支持施救准则最有力的理由是，在特定情况下，一个特定的人（如托尼·布利摩尔）获得生存的概率极大地得到了提升，而在救助不知名的“统计学上的”生命的特定情况下，没有人期望获得至多是死亡率上的一个小小的降低。我会尽我所能使支持施救准则的论证有说服力。随后我会说说为何我不赞同它。
支持施救准则最有力的论证
过早死亡通常的确是一种非常严重的伤害。但是一个非常小的过早死亡的可能性决不能算作是一个严重的伤害——我们无法表明我们需要用什么来使得过早死亡的可能性略微降低一点。我们所有人在生活中都会用过早死亡概率的小小上升来换取实际上很小的利益。让我们来考虑一下星期天早上的骑车人。
星期天早上的骑车人
星期天早上我通常会沿着我家所在的城市牛津市车水马龙的班柏里路骑车去买报纸。我这么做的同时就是将我自己置于（我希望是）额外的一点点过早死亡的风险中。我用这点额外的风险换取阅读星期天早上的报纸所带来的乐趣和收益。在权衡这两者时，我发现阅读报纸的乐趣——我生活中的一种确实非常小的乐趣——要比过早死亡的额外风险更重要。这看上去没有任何不合理的地方。一个概率非常小的可怕危害本身仅仅是一个可以因任何其他收益而轻易忽略的小小的负面影响。
图7 星期天早上的骑车人在买报纸的路上：额外的一点点死亡风险被阅读报纸的乐趣所抵消。
我们大多数人会接受这个小小的风险，不仅仅是为了我们自己的利益也是为了别人的利益。让我们来考虑一下朋友的工作申请。
朋友的工作申请
设想一位朋友正在申请一个他渴望得到的工作。为了赶在最后期限之前，申请必须今天就寄出。由于得了一次严重流感，我的朋友不能自己去寄。为了帮他，我骑车去他家取了申请然后帮他寄了。同样，我的行动增加了非常小的一点过早死亡的概率。然而帮助朋友远远超过了这点风险。
在头脑中做了这些考虑之后，我会提出一个论证，支持卫生保健体系为“施救”干预措施B付钱（例如为获得一个寿命年份花50000英镑），而拒绝为不知名的“统计学上的”干预措施A付钱（例如为获得一个寿命年份仅花20000英镑）。我会以降胆固醇药物（他汀类）作为不知名的“统计学上的”干预措施的一个例子，以肾透析作为施救干预措施的一个例子，来进行论证。
可能会从他汀类药物治疗中受益的人得到的非常少——过早死亡风险的一个非常小的降低。“朋友的工作申请”表明，即便是为了别人的利益，我们也乐意冒过早死亡发生率有小改变的风险。如果我们自己正准备从他汀类药物治疗中获益（因为我们有中度胆固醇水平升高），但我们宁愿这些钱不是为我们提供他汀类药物，而是被用来支付非做肾透析不可的人的透析费用，那么这种想法是合理的，也不是特别无私的。需要决定如何分配有限卫生保健资源的人会认为，让少数几个人活下来（这些人如果不接受治疗肯定会死）当然比让许多人的死亡率只下降一点点要好，尤其是过早死亡的风险无论怎样都相当低的时候。
回到分配问题上来
施救准则似乎是分配问题的一个特例。许多人反对最大化寿命年份的获得（支持为他汀类药物付钱）。实际上，人们的直观诉求如下：为少数人提供大的收益（延续如果不接受治疗就将死去的人的生命）比为多数人提供微不足道的收益（过早死亡率的微小降低）要好。
我为何不赞同施救准则
尽管我已经概括了施救准则强烈的直观诉求及其支持论证，但我仍然坚持我对于收益最大化的偏爱。我会通过讨论一个反例来证明我的立场：被困矿工之例。
被困矿工之例
让我们来探讨一下被困矿工的例子（见下页方框）。设想一下情况是这样的（可能并不完全现实）。救援队伍有很小的死亡的风险，且这个风险随着救援队伍的大小而变化。如果有100名救援者则每个救援者会面临1/1000的死亡可能性。如果有1000名救援者则每人会面临1/2000的死亡可能性。如果有10000名救援者则每人会面临1/5000的死亡可能性。如果有100000名救援者（一支特别大的救援队伍——但这是一个用来测试理论点的“思维实验”）则每人会面临1/10000的死亡可能性。
因此，救援队伍规模越大，每个救援者所面临的死亡风险就越小。然而情况还可以被看作是救援队伍规模越大，越多的人就有可能在救援尝试中死去。在一个100000人的救援队伍中，每个成员面临着一个非常小的死亡风险——正好在我们通常认为相对于拯救生命来说不值一提的风险范围之内。然而，对于这样一支救援队伍来说，为了营救一名被困矿工的生命，可能有约十个人会死去。
被困矿工之例
一次事故后一名矿工被困井下。如未获救援他就会死去。如果有一支足够大的救援队伍，该矿工就能得救。
花一些时间考虑一下下列问题：
1.如果你参加救援会面临一个1/10000的死亡风险，你认为你应当加入救援队伍吗？
2.在你能回答第一个问题之前，你还需要知道什么更多的关键信息吗？
如果我们假设大多数人起码在较小的程度上都是利他的，且大多数人会接受为了营救另一人的生命而要面对一个非常低的死亡风险；如果我们进一步假设，如果有选择，大多数人愿意面对尽可能低的死亡风险，那么尊重每位可能加入救援队伍的人员的意愿会带来下述结果：尽可能尊重这些人员的意愿就是要组建一支庞大的救援队伍以营救一名被困矿工——这是以许多条生命为代价的。
因此，如果施救问题被简单看作是权衡每位救援者的个体风险和被救个体的利益，那么执行一个因付出生命而总体上代价高昂的政策似乎就是对的了。
设想一位高级军官主持这次救援。如果那位军官是协调救援的，并可以预见在营救过程中死的人比能救出的人更多，那么按理说该军官会遭受指责，即使救援队伍全部是由了解并接受风险的志愿者们所组成的。他会为这次救援所造成的且已经预料到会造成的救援者比被救者死得更多的救援行动负责。即使志愿者全都知情，领导这样一次救援从道德上来看仍然是很成问题的。
图8 拯救大兵雷恩：应该用许多生命去冒险来换回一条生命吗？
更多的关键信息
让我回到就被困矿工之例提出的第二个问题上来：在你能回答第一个问题之前，你还需要知道什么更多的关键信息吗？我认为，你不仅必须了解加入救援队伍后自身面临的风险，还需要知道救援队伍的规模。因为如果救援队伍只需要10人且每名队员面临1/10000的死亡风险，那么（几乎可以肯定）就可以不牺牲生命而拯救这名矿工的生命。但是如果救援队伍需要足足100000人，那么几乎可以肯定，为了营救一名矿工会牺牲许多人。我更乐意（从道德上来看）自愿加入第一种救援队而不是第二种。
回到卫生保健上来
让我们考虑一下他汀类药物和肾透析。我们并不清楚那些可以从不知名的“统计学上的”干预措施（例如他汀类药物）中受益的人是为了可确认的患者接受昂贵的生命延长治疗而自愿放弃治疗。相比“统计学上的”治疗，为获得一个寿命年份，一个卫生保健体系在施救治疗（例如肾透析）上花费更多，这样的卫生保健体系正在有效地要求那些可能从预防性治疗中受益的人志愿加入一支进行施救治疗的“救援队伍”。鉴于有限的资源，任何一个卫生保健体系在对延长人的生命做决定的时候，都必须延长一些人的生命而以牺牲另一些人的生命为代价。在因为某个特定决定而一定会受损的这群人没有明确委托的情况下，我认为决策的核心原则必须是，我们所做的决定应当全面将所获得的寿命年份最大化。而且即使有一个明确的委托（实际上没有），正如军官领导完全知情的志愿者从事救援行动一样，一个卫生保健体系为救少数人而让更多的人死去是否正确，这依然是有疑问的。
一个与直觉相反的结论
但是我们可以接受这个结论吗？让我们回到托尼·布利摩尔以及澳大利亚国防军所实施的惊人且成功的救援。只有铁石心肠的理论家在阅读了托尼·布利摩尔的报道后才会断定