牛津通识读本：医学伦理 [3]
你会杀死这个健康的人来使用他的器官吗？
通常人的直觉是第一种情况下改变道岔是对的（这样会死较少的人），杀死一个健康人获得他的器官来救活更多的人则是错误的。然而，在这两个事例中，不作为将导致五人死亡，而作为只会导致一人死亡。什么可以判断常人直觉的对错？这对事例可用来支持这样一个观点：行为的本质会带来道德上巨大的不同，即便后果是一样的。
图5 如果亨利什么都不做，火车会沿铁道线A行驶并轧死五人。如果亨利转换道岔，火车会沿铁道线B行驶并轧死一个（不同的）人。火车不可能及时停下，这六个被绑在铁道线上的人也不会有人被及时释放。亨利应该转换道岔吗？
简而言之，这个认为安乐死是原则上错误的论证在道德上强调了（1）作为与不作为的区别，以及（2）企图与预见死亡的区别。作为与不作为之间，企图与预见之间，是否存在道德上的甚至概念上的差异？在这两个问题上大家已经展开了许多争论，却没有达成一个确定的立场。前面的方框中给出了争论双方使用的一些思维实验。我不想泛泛讨论这些有关道德区别的大问题——除非它们与安乐死的争论相关。
值得注意的是，所有这些思维实验都包含了杀人或者未能救人，而这都不是为了一个人的利益。此外，这些例子中还有一些包含了杀一人而救另一人。当然，在安乐死的情形下，情况并不如此。我知道没有令人信服的思维实验可以表明作为与不作为或者企图与预见之间道德上的区别，这个区别包含了以下三点安乐死的关键特征：
（1）我们进行行为评估的人对于将死者有着明确的关爱的责任；
（2）没有损害一人而使另一人受益的问题；
（3）死亡是将死者的最大利益。
是死亡的伤害使杀人成为错误
安乐死的反对者最终会将他们的问题归结到一个基本的原则上：杀人在道德上是错误的。他们会认同这样的复杂的情况存在：杀死一人却可拯救另一人——或者许多其他人。他们会认同在这些情况下，杀人应该是正确的做法。但在安乐死的情况下，没有他人的生命会被挽救。安乐死的错误源自杀人的错误，而且并没有被拯救其他生命所抵消。
我们有强烈的直觉认为杀人是错误的。对于大多数人来说，与继续活下去相比，现在就濒临死亡是一个很大的伤害。杀人之所以通常是一个大错，是因为濒临死亡通常是一个很大的伤害。然而，杀人的错误是由濒临死亡的伤害造成的，反之则不成立。因此，如果患者的最大利益是现在死去，而不是忍受被拖延的、痛苦的临终过程，那么杀人就不再是一个错误。换句话说，当死亡带来利益而不是伤害时，杀人并不是一个错误。那些认为安乐死是原则上错误的人忘记了杀人的错误与濒临死亡的伤害之间在概念上的联系。
结论
我反对自主安乐死是原则上错误的这个观点，因为该论证本末倒置：是濒临死亡的伤害使得杀人是一个错误，而反过来说则不对。当遵循一个道德准则的结果是遭受痛苦时，我们就需要仔细审视一下我们的道德准则，并且怀疑我们是否过于生硬地应用了这个准则。我相信，我们在主张自主安乐死是道德上错误的时候就是这么做的。以别人的痛苦为代价去追求一种道德清白感，这是有悖常理的。
第三章 为何低估“统计学上的”人会付出生命的代价？
幸福是不是道德应当指向的目标——一定程度上应当是一个目标，而不应当受模糊的感觉或令人费解的内在信念的控制，应当成为理性与思考的问题，而不应当仅仅是情感——对道德哲学这一概念本身来说是本质的……
（J.S.米尔，《伦敦和威斯敏斯特评论》，1838）
生命的现金价值
1997年1月，托尼·布利摩尔曾尝试在帆迪环球航海赛中环球航行。他到达澳洲海岸以南1500英里处危险而冰冷的南大洋水域时，他的船被飓风和巨浪掀翻。他被困在船壳下四天，直到被澳大利亚国防军有史以来最大也是最贵的一次行动救起。为了拯救一条生命，一个文明社会应当准备花多少钱？回答是“不惜一切代价”，还是应该有个限度？即使尝试一次昂贵的救援行动成功机会也很小的时候呢？
让我提出一个更普遍的问题。一个人生命的现金价值是多少？这个问题令人感到不安，但矛盾的是，在有些情形下回避这个问题将会付出生命的代价，分配稀缺的医疗资源就是其中的一种情形。
图6 为了拯救一个人的生命，一个文明社会应当准备花多少钱？
世界上没有一个卫生保健体系有足够的钱能为所有的患者在所有的情况下提供可能的最好的治疗，即便那些在卫生保健上投入相对较多的国家也不能（见下表）。治疗总是在不停地得到更新和改进。在英国，平均每个月有三种新药被批准上市。几乎所有的新药相对于现有的治疗都是有益的，而且有的还能延长人们的生命。这些新药中的许多都很昂贵。何时才值得花额外的钱来获取额外的益处呢？所有的卫生保健体系都必须问这个问题，不管是像美国的“管理医疗模式”一样的私营体系，还是像英国国家健康中心一样的公共资助体系。
国家卫生支出：一些较富裕国家的例子
1998年的数据，摘自2001年经济合作与发展组织的卫生资料
如果无法总是提供最好的治疗，那么我们必须做出选择。我们有限的卫生保健资源应当如何分配？这个普遍存在的问题是医学伦理学中最重要的问题之一。我们给出的答案会影响到成千上万的生命的质量及其长短。
生活质量
一些医学治疗对于延长预期寿命基本无效，但是可以改善生活质量：例如对骨关节炎患者实施髋关节置换。我们在考虑分配卫生保健资源的正确方法时所面临的一个相当难解的问题是，如何比较和评估改善生活质量和延长生命之间的相对重要性。我并不准备解决这个问题，也不准备首先解决与衡量生活质量相关的问题。我将专门探讨生命延长治疗，因为单就这些治疗进行资源分配，我们需要考虑的问题就已经够多了。生命延长治疗有许多例子。阑尾炎手术延长了生命，因为如果不做这个手术大多数病人都会死去。乳癌筛查可以延长生命，因为早期发现和治疗可以增加预期寿命。高血压增加了死于心脏病和中风的风险，降低血压的治疗降低了这个风险，尽管无法消除它。肾透析让那些肾脏已无法充分发挥作用的人得以活下去，每一年的透析就是多一年的生命。
掌控一项预算
设想你负责一个面向特定人群的卫生服务机构。你有一笔有限的预算——你负担不起所有的人在所有的时候都得到最好的治疗。你已经决定了怎样用掉你的大部分预算，但你还有几十万英镑可用于调拨。你与你的顾问们坐下来探讨使用余下这部分钱的最佳方法。有三种可能性，而你必须从中选择一种。这些可能性是：
（1）一种新的治疗肠癌的方法，可给予相关患者一个很小的却又非常重要的机会来增加预期寿命；
（2）一种新药，可降低由遗传导致的高血胆固醇患者死于心脏病的概率；
（3）一件新的手术用具，可有效降低一种特别困难的脑部手术的死亡率。
你会根据什么来在这些可能性间进行选择呢？
有一种很多人支持的方法是这样的：让一个人一年的生命优先于另一个人一年的生命是没有道理的，而让可以从肠癌治疗中受益的人相对于由遗传导致的高血胆固醇患者或脑癌患者而享有优先权也是没有道理的。每种情况下的人都会过早地死去，而每种情况下的治疗都会增加他们生存更长时间的机会。因此，我们应当做的是花钱来“购买”尽可能多的寿命年份。我们这样做公平地对待了每一个人：我们认为每一年的生命价值相等，无论其属于谁。
分配问题
即使对于被这种方法吸引的人（比如我）来说，仍有一个问题需要面对：“分配问题”。让我们来看一下表中描述的三种干预措施。
在三种干预措施中选择
假设所有这些干预措施花费相同，而我们只能负担得起其中一种。进一步假设分配如下。受益于干预措施3的两个人可以每人多享有8年寿命。受益于干预措施1的十个人平均受益3.5年，范围在2至4年之间。受益于干预措施2的十五个人平均受益两年，范围在1至3年之间。我们应该支持三种干预措施中的哪一种呢？
如果我们认为我们该做的是“购买”我们所能买到的最大数量的寿命年份（最大化观点），那么我们应当将我们的钱花在干预措施1上，因为我们买到了35个寿命年份，这比我们将钱花在另两种干预措施中的任一种上得到的都要多。一些人可能会认为干预措施2更可取，因为我们帮助了更多的人（15比10），虽然每人只得到了较少的额外寿命年份。尽管如此，还会有其他人认为干预措施3是最好的选择，因为这两个受助者获得了真正明显的收益（8年寿命），而在另两种选择中没有人能获得超过四年的寿命。只有寿命年份的总数才要紧，还是这些年份在这些人中分配的方式更重要？这个问题就是“分配问题”。那些反对最大化观点的人需要详细说明他们如何在帮助更多的人却使每人受益很少与帮助更少的人却使每人受益更多之间进行取舍。除非遇到极端的情况，我一般乐于认同最大化寿命年份的总数，并不过分担心它们的分配。
我通常乐于将资源用于获得最大数量的寿命年份，但我却是一个少数派——而且世界上没有一个卫生保健体系采用我的方式。我的立场（最大化观点）中的一个问题将我们带回到了托尼·布利摩尔及其环球航行的尝试。我的立场没有赋予所谓施救准则以道德上的重要性，然而这条准则似乎直觉上就是对的。
施救准则
“施救准则”与一种情形相关：一个特定的人的生命处于高度危险之中。有一种干预措施（“施救”）有很大的可能可以拯救这个人的生命。“施救准则”核心的价值观是：在此种情形下为获得一个寿命年份而花更多的钱通常比在我们无法认定谁受到帮助的情形下花钱更合理。
考虑一下卫生保健中两种假定却真实的情形。
干预措施A（救助不知名的“统计学上的”生命）
A是一种能使少数人免于过早死亡的药物。例如，一个相关组里有2000人，如果不服用A，那么100人会在随后的几年中死去。如果服用A则会死98人。虽然我们知道药物A会预防死亡的发生，但是我们并不知道哪些特定的生命会被挽救。药物A价格便宜——每获得一个寿命年份的费用是20000英镑。一个这样的例子是降低中度高血压的药物。另一个例子是一类被称为他汀类的降低血液