牛津通识读本：医学伦理 [2]
这个案例清楚地明确了主动（自愿）安乐死在英国普通法中是非法的（而且可能是谋杀）。值得注意的是，这位患者有行为能力而且想要一死；深爱她的近亲和她的医生（和患者一样）都相信死亡符合她的最大利益，而且法庭也未怀疑这些想法的真实性。
在法律与道德的巨大影响之下，考克斯医生的案例与医学实践中完全合法地停止和撤销治疗的寻常案例之间的关键性不同点是，考克斯医生杀了莉莲·博伊斯，而不是让她自己死去。
安乐死
道德哲学家运用“思维实验”。思维实验是想象中的情形，有时相当不现实。它能梳理并分析某一情形道德方面的特征，被用来检验我们道德观念的一致性。我想让你用思维实验来考虑一个案例，像考克斯案一样，这个案例也是关于安乐死的。
安乐死：被困卡车司机之例
一个司机被困在一辆燃着熊熊大火的卡车中。没有任何办法救他。他很快就将被烧死。司机的一个朋友站在卡车旁。这个朋友有一把枪且枪法很准。司机要求他的朋友开枪打死他。对他来说，被枪打死比被烧死的痛苦要少一些。
我想把一切法律上的考虑先放在一边，问一个纯粹的道德问题：司机的朋友应该对他开枪吗？
朋友杀死司机有两个非常有说服力的理由：
1.这样会少些痛苦。
2.这是司机所希望的。
这是我们所考虑的能够证明被动安乐死合理性的两个理由。如果你认为他的朋友不该对司机开枪，你会给出什么样的理由呢？我会考虑七条理由：
1.他的朋友可能杀不死司机但却重伤了他，并给司机造成比不开枪更大的痛苦。
2.有可能司机没有被烧死而从大火中幸存下来。
3.从长远来说，这对于他的朋友并不公平：他永远会为杀死司机而感到内疚。
4.虽然在此例中让朋友杀死司机似乎是正确的，但是这样做仍然是错的；因为除非我们严格遵守杀人是错误的这个准则，否则我们会滑下一个滑坡。不久我们将会杀死别的人，因为我们误以为这符合他们的最大利益。而且我们会进一步下滑到为我们的利益去杀人。
5.自然论证：虽然对于一位临终的患者来说，停止或撤销治疗是顺其自然，但是杀人是对自然的干涉，因此它是错误的。
6.扮演上帝的论证：这是自然论证的宗教版本。杀人是“扮演上帝”——抢走了本应由上帝独自担当的角色。相反，听任死亡并没有篡夺上帝的角色，而且如果在此过程中施加关爱，还能让上帝的意愿全部得以实现。
7.杀人在原则上是一个（重大）错误。被动安乐死与安乐死之间的差别在于前者包含了“放任去死”而后者包含了杀人；而杀人是错误的——它是一个根本上的错误。
这些论证能站得住脚吗？让我们依次推敲。
论证1
确实，现实生活中我们无法确定结果。如果你相信论证1，那么你就主张安乐死不是原则上错误的，主张现实生活中我们永远无法确定它会仁慈地结束生命。我乐于承认我们永远无法绝对肯定开枪会没有痛苦地杀死他。有三种可能的结果：
（a）如果他的朋友没有开枪（或者如果子弹完全没有击中），那么司机会遭受相当大的痛苦并死去——让我们把这个痛苦量称为X。
（b）他的朋友开了枪并得到了预期的结果：司机几乎立即死亡，而且几乎没有痛苦。在这种情况下，司机会承受一个痛苦量Y，而Y比X小很多——实际上如果我们从他朋友开枪的那一刻开始计算痛苦量，Y几乎等于零。
（c）他的朋友开了枪，但是只是使司机受伤，造成他遭受一个总的痛苦量Z，这里Z比X大。
根据论证1，正是由于可能性（c），他的朋友不向司机开枪会更好。
我们现在可以比较一下他的朋友不开枪与开枪这两种情况。在前一种情况中，总的痛苦量是X。在后一种情况中，痛苦量非Y（接近零）即Z（比X大）。因此，他的朋友开枪后可能造成一个更好的事态（较少痛苦）或者一个更糟的事态（更多痛苦）。如果重要的是避免痛苦，那么是开枪好还是不开枪好取决于X、Y和Z之间的区别和各个结果发生的概率。如果瞬间死亡是开枪后最可能发生的结果，且如果痛苦量Z不比X大很多，那么开枪杀死司机似乎是正确的，因为开枪很有可能会大幅减少痛苦。
我们很少能对结果完全肯定。如果这种不确定成为一条不去行动的理由，那么我们将根本无法在生活中做决定。此外，医学环境下的安乐死（比如考克斯医生所做的）基本不可能带来更多的痛苦。我推定论证1没有对反对自主安乐死提出一个令人信服的论证。
论证2
论证2是论证1的反面，而且存在同样的弱点。司机痛苦而死的可能性是很大的，而他幸存的可能性是否会更大，这个问题取决于两者实际概率的大小。如果司机基本不可能活下来，那么论证2并不具有说服力。
论证2的支持者可能会反驳这个结论，认为将司机从燃烧的卡车中营救出来的微小概率的重要性应当是无限大的。如此看来，无论其发生率有多低，都应该抓住这样的机会。对于此论证有三种反应：第一种，给予救援成功的可能性以无限大的重要性有什么根据？第二种，如果我们因为考虑到救援成功的极小概率而认为不开枪是合理的，那么我们同样可以断定我们应该开枪。这是因为子弹虽然要杀死司机却可能实际上让他得救（如击飞了车门），这同样具有极小的概率。第三种，如果论证2为拒绝安乐死提供了可信的理由，那么它也可以为任何情况下都拒绝停止医疗提供可信的理由。这是因为给予治疗可以让生命延长足够的时间来让“奇迹”发生，让患者被治愈并健康地活得更久。
论证3
论证3是不成立的，因为其回避了正在讨论的问题的实质。如果对司机开枪是件错误的事情，那么他的朋友才会感到内疚。但是问题的关键在于怎样做才是对的或者错的。如果对司机开枪是对的，那么他的朋友就不应该因为射杀了他（并因此减少了司机的痛苦）而感到内疚。有可能感到内疚不管怎样都不是决定他的朋友该怎样行动的一个原因。相反，我们应当先回答怎样做才是正确的，只有这样我们才可以问他的朋友是否应该感到内疚。
论证4
论证4是所谓滑坡论证的一个版本。这是医学伦理学中非常重要的一种论证，我将在第五章中更详细地探讨。我将区分两种滑坡——逻辑或者概念上的滑坡，以及经验或者实践中的滑坡。正如我们即将看到的，反驳滑坡论证所需的理由取决于论证是以何种方式提出的。
论证5和6
自然论证和扮演上帝的论证与滑坡论证一样，在医学伦理学中有着更普遍的应用。我将在随后更详细地讨论它们（第五章）。
论证7
在所有考虑到的论证中，只有论证7认为杀人是原则上错误的。
安乐死是原则上错误的吗？
现阶段我们需要弄清楚“杀死”的含义。有些人认为安乐死是原则上错误的，而通常医学实践中的被动安乐死则不是错误的。他们的理由是安乐死包含了主动地造成死亡而不是未能阻止死亡。
但是这个理由并不充分。让我们来考虑下面的医学情形。吗啡有时被用在患有绝症的濒死的患者身上，以保证患者尽可能少受痛苦。除了防止疼痛，吗啡还可以减少呼吸的频率与深度（通过作用于大脑中负责呼吸的部分）。在某些情况下，尽管不是在所有的情况下，吗啡不仅可以减少痛苦，还可以有缩短患者生命这一可预见的效果。医生对病危患者使用吗啡来减少患者的痛苦并预见（尽管不是有意地）患者的提前死亡，这并不会违反法律。事实上，在这些情况下使用吗啡常常是一种很好的临床操作。然而向患者注射吗啡和注射氯化钾一样是主动的行为。关键的不同在于，在注射氯化钾的情况下，注射的意图是让患者死亡——而这是减轻患者痛苦的方式。在注射吗啡的情况下，注射的意图是减轻疼痛；提前的死亡是可以预见的却不是有意为之的。至少，英国及其他许多国家的法律就是这么认定的。
图4 医生A给一位快要死的患者注射吗啡（一种强力止痛剂）以减轻其病痛，并且预见患者会更快地死去。医生B为了减轻一位快要死的患者的病痛为其注射吗啡而加速其死亡。医生A和医生B的做法在道德上有什么差别吗？
根据这种分析，杀人，也就是安乐死中的杀人，包括两个方面：一方面，所采取的是一个主动行为（而非仅仅是不作为）；另一方面，死亡是有意造成的（而非仅仅是可预见的）。这两个方面都必须纳入到杀人的定义中去，但没有一个是充分条件。
检验作为与不作为、企图与预见一个后果之间区别的道德重要性的几个假想事例（思维实验）
1.史密斯与琼斯之例
史密斯溜进6岁堂弟的浴室溺死了堂弟，并把现场布置得像是一次意外。史密斯这么做的原因是，他堂弟的死会给他带来一大笔遗产。
琼斯准备从6岁堂弟的死中获得和史密斯差不多的一大笔遗产。和史密斯一样，琼斯溜进堂弟的浴室并企图溺死他。然而，堂弟意外滑倒撞到了自己的头，随之溺死在浴缸中。琼斯本可以很轻松地救起他的堂弟，但他非但没有准备救他堂弟，还随时准备将那孩子的头按回到水里。但后来表明这是没有必要的。
史密斯和琼斯的行为在道德上有区别吗？
这对事例可用来支持一个观点：当后果与动机一样时，作为（杀人）与不作为（没有救人）在道德上是没有区别的。
2.罗宾逊与戴维斯之例
罗宾逊没有向一个帮助贫困国家抗击饥饿的慈善团体捐赠100英镑。结果，一个本可以靠罗宾逊给的钱活下去的人饿死了。
戴维斯捐赠了100英镑，但也向一个分发捐赠食物的慈善机构寄去了一包有毒的食物。最终的也是其想要的结果是，一个人被那包有毒食物毒死了，而另一人却因100英镑的捐款而活命。
罗宾逊与戴维斯所做的在道德上有区别吗？如果有，区别是否在于戴维斯做出了杀人的举动，而罗宾逊只是不作为？
这对事例是用来反驳从史密斯和琼斯之例所推出的结论的，它表明即使最终的结果一样，一个举动（寄有毒包裹）加上杀人的企图在道德上比不作为（未能给予慈善捐助）要坏得多。
3.牺牲一人救五人
失控的火车：一列失控的火车正在接近铁道上的道岔。如果道岔没有转换，那么火车将轧死绑在铁道线上的五个人。如果道岔转换了，火车会冲上另一条铁道且只会轧死一个（不同的）人。没有办法使火车停下；但是你可以转换道岔让一个人去死，而不是五个人。
你会转换道岔吗？
器官捐赠：可以杀死一个健康的人以获得他的器官并救活五个不