牛津通识读本：医学伦理 [1]
图2 你是一只刺猬还是一只狐狸？
我是一只狐狸，或者至少我的意愿是做一只狐狸。我钦佩那些努力创造一个单一视角的人在智慧上的严谨，但我更喜欢柏林所说的狐狸丰富、矛盾和无序的视角。本书中，我无意用一种单一的道德理论来讨论不同的问题。每一章我都用一个特定的立场来讨论一个议题，无论何种讨论方法对我来说似乎都是最相关的方法。我在不同的章节里讨论了不同的领域：遗传学、现代生殖技术、资源分配、心理健康、医学研究等；并且在每个领域都着眼于一个问题。本书的最后我向读者提出了一些其他的问题和更多的读物。贯穿全书的一个观点是推理与合理性的极端重要性。我认为医学伦理学本质上是一个理性的学科：它就是要你为所持的观点给出理由，并随时准备好根据理由改变你的观点。因此本书的中部有一章是对多种理性论证工具的讨论。尽管我相信理由和证据的极端重要性，但是我心中的狐狸却发出了一声警告。清晰的思维以及高度的理性是不够的，我们需要开发我们的心灵，同样也需要开发我们的智力。如果没有正确的敏感性、思想上的一致性与道德上的热情，就可能会导致糟糕的行为和错误的决定。小说家扎迪·史密斯曾写道：
在英国喜剧小说中，没有比自认为正确更大的罪恶了。喜剧小说给我们的经验是，我们道德上的狂热让我们变得顽固、肤浅、单调。
我们需要把这个经验应用到实践伦理学的任一领域，包括医学伦理学。
难道还有什么能比安乐死这个棘手的问题更适合开始我们的医学伦理学旅程吗？
第二章 安乐死：有益的医学实践还是谋杀？
善举不需要长篇大论，演讲的技艺是恶行的屏障。
（修昔底德）
实施安乐死违背了一条最古老、最受尊崇的道德戒律：“汝不可谋害人命。”在某些条件下，实施安乐死是指导医学实践的最广为人知的两条原则的道德要求，这两条原则是：尊重患者自主权和提升患者的最大利益。在荷兰和比利时，主动安乐死可以在法律允许的范围内实施。
在荷兰合法实施主动安乐死的必备条件概要
1.患者必须面临一个无法忍受的、长期痛苦的未来。
2.死亡请求必须是自愿且经过慎重考虑的。
3.医生和患者必须确信没有其他解决方法。
4.必须有一名医生的意见而且必须以一种医学上适当的方式结束生命。
在瑞士和美国的俄勒冈州，类似于安乐死的医师协助自杀在满足某些条件时是合法的。在过去一百年中，英国上议院曾三次仔细考虑了使安乐死合法化，但是每次都否决了这一可能性。世界各地倡导自愿安乐死的社团吸引了大量的成员。
打纳粹牌
有一种常见却又不成立的反对安乐死的论证被我称为“打纳粹牌”。安乐死的反对者对支持者说：“你的观点和那些纳粹正好一样。”反对者根本不必说出这个结论：“因此你的观点是彻底不道德的。”
让我把这个论证用哲学中的经典形式三段论写出来（我将在第五章进一步讨论三段论）：
前提1：纳粹的许多观点都是彻底不道德的。
前提2：你的观点（支持一定情况下的安乐死）是纳粹的观点之一。
结论：你的观点是彻底不道德的。
这是一个不成立的论证。只有当纳粹所有的观点都不道德的时候，它才成立。
因此我将前提1换成如下前提1*：
前提1*：纳粹的所有观点都是彻底不道德的。
在此情况下，这一论证在逻辑上是成立的，但为了评定这一论证是否正确，我们需要评定前提1*的真实性。
对于前提1*有两种可能的解释。一种解释是被称为人身批判（或称错误伴随谬误）的一种经典错误论证：一种特定的观点是正确还是错误，并不取决于支持或反对该观点的理由，而是取决于一个特定的持有该观点的人（或者团体）（见瓦布顿，1996）。然而，坏人会有一些好观点，而好人也会有一些坏观点。很可能一个高级纳粹分子曾是道德范畴内的素食主义者。这个事实与道德范畴内是否赞成素食主义无关。重要的是赞成或反对该观点的理由，而不是谁持有该观点。顺便提一下，希特勒实践素食主义属于健康范畴，而不是道德范畴（科林·斯宾塞，1996）。
另一种对于前提1*的解释似乎更有希望说得通，该解释认为那些被归为“纳粹观点”的观点都是不道德的。一些特定的纳粹分子对某些问题的某些观点可能是不道德的，但是这些观点并不是“纳粹观点”。前述提及的纳粹观点是一套相联系的观点，都是不道德的，是受种族主义驱使的，且包括杀死与其意志和利益相冲突的人。因此当有人说安乐死是一种纳粹观点时，这意味着安乐死是以不道德的纳粹世界观为特点的核心的不道德观点之一。然而，这一论证的问题在于安乐死（例如在荷兰所实施过的）的绝大多数支持者并不支持纳粹的世界观。事实正好相反。围绕安乐死争论的双方都认为，假借“安乐死”名义进行的纳粹屠杀是极端不道德的。争论的关键在于，在特定条件下安乐死是对还是错，是道德还是不道德。这些均依赖于弄清特定的情况和安乐死的确切定义。只有这样，才能恰当评估支持或反对安乐死合法化的论证。我们需要的是澄清一些概念。
图3 那些反对自主安乐死的人常常打纳粹牌。
澄清安乐死争论中的一些概念
让我们从一些定义开始（见下文）。这样做有两个目的：区别不同种类的安乐死和为我们提供一张精确的词汇表。这种精确性在评估论证和论据时通常会很重要。如果一个词在论证中的某一处被用于表达了一种意思，又在论证中的另一处被用于表达了另一种意思，则该论证也许看上去成立而实际上却不成立。
安乐死与自杀：一些术语
安乐死这个词来源于希腊语eu thanantos，是愉快地或者安逸地死亡的意思。
安乐死：
为了Y的利益，X有意地杀死Y，或者允许Y死亡。
主动安乐死：
X执行了一个行为，该行为导致了Y的死亡。
被动安乐死：
X允许Y死亡。X停止或撤销生命延长治疗。
自愿安乐死：
Y自己有能力要求死亡的安乐死，即一个有行为能力的成人想要死去。
非自愿安乐死：
Y无能力表达自己选择权的安乐死，例如Y是一个有严重缺陷的新生儿。
强迫安乐死：
虽然Y有能力表达愿望，而且死亡是违背其愿望的，但是X为了Y的利益仍允许或迫使Y死亡。
自杀：
Y有意地杀死自己。
协助自杀：
X有意地帮助Y杀死自己。
医师协助自杀：
X（一位医师）有意地帮助Y杀死自己。
[摘自T.霍普、J.瑟武列斯库和J.亨德里克，《医学伦理学与法律：核心课程》（邱吉尔·利文斯敦出版社，2003）]
如果你研究一下这些定义，你马上就会清楚“打纳粹牌”完全无视了一些重要的区别。第一点是安乐死这个词，至少如我提出的用法所指出的那样，死亡是为了此人的利益，而纳粹杀人从不考虑被杀死者的利益。第二点是安乐死可以是自主的、强迫的或者是非自主的。第三点是安乐死可以是主动的或者被动的。让我们从第一点开始。
患者的最大利益
死亡会是从某人的最大利益出发的吗？我相信会。法庭相信会。大多数医生、护士和患者家属也相信会。在卫生保健领域，这个问题会非常频繁地出现。一位患有致命的不治之症的患者只能存活一两天了，但是通过积极的治疗，她可以多存活好几周。除了这一致命疾病，该患者可能还患有胸部感染，或者血液中化学成分不平衡。抗生素或者静脉输液有可能治疗该急性问题，尽管它们对阻止潜在疾病的发作起不到任何作用。所有护理患者的人通常都会同意，患者现在死去比接受生命延长治疗更符合患者的最大利益。如果患者现在的生活质量非常差，也许是由于持续的无法治疗的呼吸困难——一种常常比剧痛更难以改善的痛苦，这时不进行治疗的决定将更易让人接受。然而，如果我们认为患者的最大利益是活下去而不是在几天内死去，那么我们必须对其采取生命延长治疗。但我们不这么想：我们相信她的最大利益是现在死去而非接受生命延长治疗，因为鉴于潜在的致命疾病，她的生活质量已经非常差了。
尊重患者的愿望
多数重视个人自由的国家准许有行为能力的成人拒绝任何治疗，即使该治疗符合患者的最大利益，即使它可以救命。例如一位耶和华见证会的教徒会拒绝能挽救其生命的输血。如果一位医生试图违背有行为能力的患者的意愿对其进行治疗，则该医生就在未经允许的情况下侵害了该患者的身体完整性。在法律上这可能构成“殴打”。
被动安乐死被广泛接受
在许多情况下，停止或撤销治疗在道德上被广泛认为是正确的，并已受到英国法律保护。接受被动安乐死有两个基本条件：
（1）符合患者的最大利益；
（2）与患者的意愿一致。
这两个条件中的任何一条都是支持被动安乐死的充分条件。
与普遍的医学实践一样，我相信确有这样的情况：一个人的最大利益是死去而非活着。我也相信一个有行为能力的人有权拒绝救命的治疗。在上述任一条件下停止或者撤销对患者的治疗都是正当的，即使这将导致其死亡。
如果我是正确的（并且英国、美国、加拿大以及许多其他国家的法律都支持这个立场），那么为什么考克斯医生，一位富有同情心的英国内科医生，会被判谋杀未遂呢？
考克斯医生做了什么？
莉莲·博伊斯是一位70岁的严重风湿性关节炎的患者。止痛药似乎对疼痛已经无能为力了。人们认为她大概会在几天或几周内死去。她请求她的医生考克斯结束她的生命。考克斯医生鉴于两个原因为她注射了致死剂量的氯化钾：
（1）出于对他的患者的同情；
（2）因为这是她要求他做的。
考克斯医生被指控并被判定谋杀未遂。（不指控他谋杀是因为就莉莲·博伊斯的病情来看，她本该是死于她的疾病而不是死于注射。）
法官在引导陪审团时说道：
就连控方都承认他[考克斯医生]……是受莉莲·博伊斯巨大痛苦的状况所驱使，受其认为她不可能恢复活力的观念所驱使，以及受其对她可怕痛苦的强烈同情所驱使。然而……一旦他以杀死她或加速她的死亡为首要目的向她注射氯化钾，他即犯下了被指控的罪名[谋杀未遂]……无论是患者还是深爱着她的