牛津通识读本：医事法 [7]
世界各国的法律体系都非常重视自主权，极为警惕强迫患者接受其不希望的治疗。于是，除非存在相反的证据，法律往往倾向于要求医生及其他人推定患者具备行为能力；法律也要求他们尽一切可能保证由患者亲自做出医疗决定，而不是由某个代表患者的人来作决定。例如，假设推迟一项治疗措施，在暂时性丧失行为能力的患者恢复意识之前不会危及患者的生命，那么它应该被推迟。
试想在进行盆腔粘连手术过程中，外科医生发现了卵巢肿瘤。这并不构成急迫的生命威胁，但外科医生认为肿瘤应该被处置。除非患者追求死亡，否则肿瘤早晚要切除。于是，医生切除了肿瘤。而患者从未对此表达明确的同意。
事后，医生辩解道，由于患者处于麻醉状态而无行为能力，医生可以且必须客观地基于患者的最佳利益决定治疗方案，或是（在某些司法管辖区）依照患者的可能意愿做出决定。
法院不会认可这样的说辞。患者失去行为能力只是暂时状况。她本可以被从麻醉中唤醒，她的真实意愿本可以被确定。
适格的成年人：一般规则
至少在医院的墙壁以内，一个适格的成年人总体上可以对任何事项行使同意权，其对任何事项的拒绝都必须受到尊重。
这一原则滥觞于美国。卡多佐法官在“施伦多夫诉纽约医院协会案”（1914）的判词中指出：
每个已成年且心智健全的人都有权决定自己的身体接受何种处置；未经患者同意就实施手术的外科医生行为构成意图伤害，需要承担损害赔偿责任。
加拿大的法官则论述如下：
国家在保障适格患者的生命和健康方面的利益，必须让位于患者掌控自己生命的更大利益……在我们的社会，决定身体接受何种治疗的权利属于基本权利。这项权利内在的理念构成了自我决定和个人自主原则的基石。涉及这项权利的独立选择的自由应当……被赋予非常高的优先级。［参见“马利特诉舒尔曼案”（1990）］
即使某个决定可能导致死亡，也并不影响它应受尊重的程度。“耶和华见证人”的适格成年信徒可以拒绝救命的输血治疗。只要能理解所作要求可能导致的后果，患者可以坚持要求医生关闭用于维持正常呼吸的人工呼吸机。基本规则是：患者自主权终身受到尊重。
当然，这并不意味着患者可以要求他人对其实施任何主动行为。通常，患者无权要求作为个体的医生或是公立医疗体制下的国家，提供医学上不利于患者最佳利益的特定治疗。患者可以要求医生停止维持生命的人工呼吸机，因为若无患者同意，继续使用人工呼吸机治疗可能被视为不当医疗行为，事实上构成意图伤害。因此，患者有权要求医生“不作为”（即拒绝治疗），但无权要求医生“作为”（即坚持获得特定治疗）。
不适格的成年人
假设某项治疗措施亟待实施，而患者本人无法自主做出决定，则需要其他人帮助患者行使同意权。让患者接受未经其同意的治疗措施，在身体和心理两方面都是残酷的，可能弊大于利。医生也许需要高大威猛的护理人员控制住患者，直到他们被麻醉。这种医疗决定不应该轻易为之，它们的实施往往是慎之又慎的。
他人如何代表患者做出医疗决定？谁能代表患者做出医疗决定？
“谁能代表患者做出医疗决定”这个问题比通常想的要更复杂，不容易归纳。实际的答案是，要么是患者本人（患者预立有约束力的医疗决定，说明如果自己暂时失去行为能力，在治疗方面有何意愿），要么是患者在具备行为能力时委任的医疗代理人，要么是法院。
法律对患者自主权的尊重体现为，患者在具备行为能力时的意愿一经记录在案，便应该受到尊重。
当患者丧失行为能力时，这些意愿中的预立医疗指示将付诸实施（关于预立医疗指示的某些难题将在本书第九章“生命的终止”中探讨）。如果预立医疗指示符合形式要件要求且被适时告知相关医疗机构，则在不存在相反的患者意见前提下，预立医疗指示理所当然应该受到充分尊重。但是，大量的“但是”存在于相关制度的实施中。
在很多司法管辖区，人们可以指定医疗代理人。当他们选择了医疗代理人且医疗代理人在授权范围内行事时，医疗代理人的决定和患者具备行为能力时的决定具有同一效力。
假如没有预立医疗指示或是医疗代理人缺位，那么将由法院做出决定。
然而实际情况往往并非如此。实践中，法院其实很少受到医疗决定问题的困扰。几乎所有代表患者做出的医疗决定都由主治医生负责，某些非医疗决定（包括生活地点、存取款或是饮食）亦可以由照护人员或家人代为决定。法院实际处理这类问题的逻辑是什么呢？
法院是法律的守护者，医生或照护人员在合法范围内的所作所为被一些国家的法院视为医疗代理人的行为。法院对此保留了最终的管辖权。任何人代表无行为能力患者做出的医疗决定，都可能被法院判决所撤销。
那么，医生或照护人员如何行事不会违法？这取决于相关的特定司法管辖区。例如，假设患者在英国，只要是为了患者最佳利益所作的决定便是合法的。与此不同的是，在美国的很多州，裁判规则的重点如下：
决定者必须揣摩患者在有行为能力时对于同一情形可能做出的决定。这些裁判规则将在本书第九章涉及结束生命的医疗决定背景下讨论，其时相关问题会极端化。
儿童
图4 贺加斯的组画《浪子生涯》的主人公汤姆最后被囚禁于这座被称为“混乱”（Bedlam）的伦敦精神病院。长久以来法律都认可，对处于某些精神状况下的患者进行其不会同意或无法同意的治疗措施是正当的
每个司法管辖区都出于特定法律目标对“儿童”做出了规范的定义。在英国，医疗决定相关法制语境中的“儿童”是指任何未满18岁的人。这种定义时常导致乱象。12岁的男孩或许会被法院判决犯有杀人罪，但他无权拒绝青春痘的治疗措施。
总体而言，儿童并不具备（或者说被假定不具备）适格成年人对医疗决定后果的理解能力。
但这种表述过于宽泛，无法单独作为令人信赖的造法过程的基础。按这样的逻辑，随着18岁生日午夜的钟声响起，儿童就突然拥有了一整套完整的认知能力，这种假设显然是荒谬的。许多17岁的人（还有16岁的人，甚至无疑包括某些8岁的人）拥有许多法律上适格的50岁的人也没有的成熟和老练。尽管如此，法律上应存在某种标准。
法律上的标准可能带来不公正的后果。在大多数司法管辖区，为了儿童的最佳利益，可以对未行使同意权的儿童实施治疗。但是，强迫一个具有完全理解力的成熟的17岁少年接受治疗是可怕的事。因此，法律上的标准通常需要微调。在英国，“吉利克适格”裁判规则的理念是一个典型的例子［参见“吉利克诉西诺福克和威斯贝奇区域卫生局案”（1986）］。假如儿童“具备足够的理解力和智力，使……她能完全理解提议”，她就具备行为能力对治疗措施行使同意权。当然，这包括理解不接受治疗可能带来后果的能力。特定儿童是否具备这种理解力和智力，属于事实问题。
在很多法律体系中，关于儿童同意和拒绝治疗措施的法律规定是不对称的。例如，英国的制定法规定，十六七岁的未成年人与成年人拥有一样的同意权。然而，关于拒绝治疗的权利的法律规定是不一样的，该领域适用的普通法是“吉利克”规则。
乍看上去，这种规定不合逻辑。但实际上，这种制度设计是明智的。这体现了法律的推定，即医生仅会提议符合儿童最佳利益的治疗措施。相应地，法院在回应十六七岁未成年人拒绝治疗时会说：“我们仔细审视了本案以后发现，很显然医生最有权威。你将接受治疗。”
关于父母同意或拒绝的问题则较为棘手。即便是律师们也常常认为，父母（或者更准确地说应该是有为人父母责任的人）有权代表子女作医疗决定。医疗同意书如此印制，医院的内部管理制度也由这种理念主导。但以上并非相关法律的全貌。
事实是，法律上推定父母（通常无比地关心和了解子女）是子女最佳利益的最适合判断者。然而这种假设也可能被取代。关于儿童治疗措施的最终决定权总是属于法院。
以信奉“耶和华见证人”家庭的七岁儿童案例为例。这名儿童被汽车撞倒，如果不接受输血，他会死亡。虔诚的父母不同意让他接受输血。在父母看来，儿童接受输血导致的永恒后果比肉体死亡严重得多。
这种同意权案件在法院里比比皆是。几乎所有这类情形中，法院都会否决父母的意见，裁定子女的最佳利益是继续活着。例如，在美国，法院指出：
父母有让自己成为殉道者的自由，但这并不意味着父母有权在同样情况下让子女成为殉道者……［参见“普林斯诉马萨诸塞州案”（1944）］
当然，法院并不总是无所顾忌地否决父母。法院会仔细地考虑接受输血的儿童可能被父母厌弃、遭社群冷落的不幸事实。相关事实被纳入最佳利益的权衡过程。我们不妨设想某种极端情形，在该情形中，前述案例中的子女幸存以后，生活质量严重受损。考虑到与世隔绝带来的影响，你可能被迫得出结论：实施救命输血并不符合儿童最佳利益。
关于最佳利益的裁判规则尚需长时间循序渐进的发展。当下，这种裁判规则仍是遥不可及的。
想象一下，假如儿童X罹患白血病。他仅有的生存机会是接受骨髓移植，供体是他八岁大的妹妹Y。移植需要使用一个大针头从Y的身体内抽取骨髓。Y拒绝这个医疗措施。她讨厌哥哥，因为哥哥偷了她的泰迪熊。事实上，当然，她的拒绝在法律上是没有意义的。她既无权同意，又无权拒绝。相较于从听话的小孩身体内提取骨髓，泰迪熊事件只是让这个过程变得更加痛苦而难忘。
关于妹妹Y能否被迫捐献骨髓的裁判规则，不过是相关决定是否符合妹妹的最佳利益。
在本案中，尽管从医学角度看，抽取骨髓会对Y的身体造成损害，但法院通常会认为捐献骨髓符合Y的最佳利益。而哥哥X的幸存符合Y的利益。一方面，Y可以从和哥哥X共同成长的过程中获益（尽管此时她对这一点心存犹豫）；另一方面，她可以避免背负一个污点，即成为实际上杀死哥哥的刽子手。如果她对哥哥见死不救，我们很难想象她父母对她的态度会不受此事影响。
何谓不真实的同意？
在澳大利亚的维多利亚州，一个变态的医生将一件医疗器械插入女性患者的阴道。他的动机纯粹是性方面的，毫无医疗目的。女性患者