牛津通识读本：医事法 [5]
另一些关于守口如瓶的原因则更为重要。众所周知，患者有权利要求保守医疗秘密。
对谁保密？
当然，临床医生间明智地交流患者的治疗情况是非常重要的。法律和医学伦理对此的规定都是务实的。这种务实规定建立在对患者合理预期的假设之上。
假设X医生获知了某项医疗秘密，只要对治疗患者是必要的，他便可以将医疗秘密告诉Y医生。为什么会这样？因为这种信息披露在患者的合理预期范围内，所以被推定已经对此表示同意。
但这种推定的同意是有限的，而这些限制常常被扩张。教学医院满是医学生，毫无疑问，在此就诊的患者对于医疗秘密被拿来研讨有合理预期。家庭医生办公室的接待员也许和患者比邻而居、低头不见抬头见，而女性患者对于由该接待员打印人工流产转诊单是否有同样的合理预期呢？
从医学伦理到法律
若干种话语模式被用于将伦理立场转换为法律规则。
有的观点将患者的秘密视为一种知识产权。患者的秘密被传递给医生时，其用途受到严格限制。医生就像一个保管人或是受托人，采用授权以外的方式处置医疗秘密则违反信托，这就好比偷偷驾驶别人的汽车兜风。这又像是一份明示或默许的契约，医生同意会守口如瓶，却又破坏了契约。这让我们从另一角度来审视该问题，即医生的良知。拥有良知的体面医生不会像偷偷驾驶别人的汽车兜风那般行事，也不会背弃承诺。行政审判经验丰富的英国上诉法院法官西蒙·布朗总结道：
在我看来，正在浮现的一条清晰而稳定的主线……是这样的：吐露秘密者处于保密者的善意义务之中，这种善意义务的范围多大、是否得到了充分履行以及是否被违反的试金石是保密者的良知，不多也不少……［参见“卫生部诉信息源有限公司案”（2000）］
基于“受托”和“良知”的论证顺利地汇入了责任的概念。事实上，关于保密的法律论证多是在违反保密义务导致的侵权诉讼坩埚中炼成，在这些诉讼中，责任的概念主场作战，得心应手。
这些论证稍显笨拙。如今在很多司法管辖区，相关法律论证逐渐被人权论述的光芒所盖过。《欧洲人权公约》即是一个很好的例证，其第8条第1款规定：“人人享有使自己的私人和家庭生活、住所和通信得到尊重的权利。”这一条是《欧洲人权公约》最具弹性的条文，已经被扩张到起草者未预想到的法律领域，也必然延伸适用到医疗领域。它以患者自主权为起点，往往也以之为终点。“个人数据的保护，”欧洲人权法院在“Z诉芬兰案”（1998）中指出，“尤其是医疗数据，对于个人享有公约第8条规定的私人和家庭生活受尊重的权利至关重要。”无比正确。
人权与契约、信托、义务等论证话语有较大区别，但实质上殊途同归。正如尽职的医生通常不会违反契约，尽职的医生通常也不会侵犯患者的人权。在“坎贝尔诉《镜报》报业公司案”（2004）中，英国上议院指出，在审查违反保密义务的索偿请求时，审查标准是原告是否具有“对隐私的合理预期”。这就把普通法和《欧洲人权公约》的要求融为一体了。《欧洲人权公约》改变了律师们提出医疗保密诉讼请求的方式，但大体来说，它并没有改变这些诉讼请求带来的结果。
隐私和保密可谓水乳交融。在大多数国家，它们的融合日渐紧密。例如，英国的法官们对于过度创新感到不安，坚持认为侵犯隐私本身并不构成侵权，但滥用隐私信息构成侵权。假设一位新闻摄影师拍摄了名人的色情照片，这件事本身是没有错的，只有当他使用照片才会招致法律的制裁。在大多数实际情况下，医疗保密和尚处于起步阶段的隐私保护可以说几乎是一样的。
例如，很多医院的护理站墙上都挂着白板，通常写有患者的身份和生日，也许还载有关于患者病情的信息。任何走进病房的人都可以看到白板。这种情况下，患者的隐私是否被侵犯？当然侵犯隐私，尽管英国的律师们在承认时会带着疑惑。这种情况也违反保密义务。至少在英格兰，关于保密义务的法律和关于滥用隐私信息的侵权法都可以规范这种情形。
利益冲突的平衡：基本立场
长久以来，利益冲突都不难平衡。毋庸置疑，保密当然重要。关于保密的重要意义以及医生相应的义务，可以有诸多的表述。然而，从今往后，问题会变得复杂。患者不是孤岛，患者间存在着千丝万缕的联系。在某种意义上，除非将患者看作他们存在于其中并在很大程度上属于其成分的复杂关系的一部分，他们就无法融贯地得到考察。
被关在一所监管医院的W先生是一个非常危险的人物。他满怀信心地提交了出狱申请，邀请艾基尔医生为他做出鉴定报告，以证明继续羁押是不合情理的。艾基尔医生并没有被表面现象迷惑，其鉴定报告指出W长期对爆炸物有着病态的迷恋，释放W将对社会安全造成严重的威胁。
W的事务律师们的乐观情绪消退了，但他们的决心没有动摇。他们并没有向裁判庭提交鉴定报告。这让艾基尔医生感到不安，于是在没有获得W许可的情况下，医生披露了鉴定报告。W对此怒不可遏，并起诉艾基尔医生，要求其对违反保密义务的行为承担赔偿责任。
该案很好地呈现了大多数司法管辖区的医事法专业人士对于保密义务的看法。一系列得到广泛接受的关键问题被纳入清单。
被披露的信息是否属于应保密的范围？当然是的。在多数常规医疗环境下披露的几乎所有信息都是应保密的信息。如果你愿意，也可以说存在保密责任。如何描述保密责任并不重要，但如果选择使用责任的话语，那么你需要认识到对于患者的责任并不是绝对的，其通常被诸如“……除非……”的表述所限制。这是否意味着医生对患者以外的其他人负有相冲突的责任呢？是的，有这种可能。我们随后会探讨这一点。
信息是否被泄露了？当然，是的。假如这些信息已经存在于公共场合，那么情况会不同。一个公认的针对泄密指控的辩护理由是，该秘密已经被公之于众，甚至被置于头版头条。
那么事情告一段落了吗？W是否由此获得胜诉？答案是否定的，他败诉了。法院认为，本案的关键问题是泄露秘密的公共利益是否高于保守秘密的公共利益。黑体部分是重点。保守秘密带来的利益并非W的个人利益，这不同于财产权。法院默示赞成保守秘密的功利主义理由。按照这种分析框架，公共利益存在于芸芸众生之中。公共利益高于本案和所有其他医疗保密案件的功利主义考量［参见“W诉艾基尔案”（1990）］。
如今，如果艾基尔医生的行为代表的是公权力机构，该案的争点将是《欧洲人权公约》第8条的规定，价值权衡的过程也相类似。表面上看，W受第8条第1款保障的权利是否被侵犯了？当然。但第8条有两款，第2款规定：“任何公共机构不得干预上述权利（第8条第1款规定）的行使，但是，依照法律规定的干预以及基于在民主社会中出于国家安全、公共安全或者国家的经济福利的利益考虑，为了防止混乱或者犯罪，为了保护健康或者道德，为了保护他人的权利与自由而有必要进行干预的，不受此限。”W的权利受到的干预，显然可以被第8条第2款规定的全部或任意一条理由所正当化。
在何种情况下必须违背保密义务？
世界各地的法院几乎都在处理类似的医疗保密争议。世界各国的立法机构和法院都认为，在某些情况下医生必须披露私下获知的医疗信息。这些情形的最佳诠释是，披露信息带来的公共利益压倒一切，高过任何其他可能与之相对的考虑因素。
如果法院命令医生披露信息，他们必须照做。如果拒绝，那就是藐视法院，可能面临拘禁。在法律程序中追求真相显然是为了公共利益，但假设只能通过披露患者的秘密来发现真相，该如何是好？
在英格兰，不存在“医生——患者特权”这种允许或要求医生保持沉默的概括式规则。但在民事诉讼和刑事诉讼中，假如患者的秘密可能因为回答询问或提供文件而被泄露，法院在决定是否要求回答或文件时会将其纳入考虑范围。法院会进行当下习以为常的演绎，衡量披露秘密与否对公共利益的影响。
这通常被称作“合比例性”（proportionality）。
在美国，大多数州的证据规则为患者反对医生披露秘密提供了零星的、附条件的保障。这些证据规则往往重点处理心理医生的保密问题。美国联邦最高法院将心理医生的沙发视为现代告解室，尊重其神圣价值，就心理医生的保密问题创制了可论证但较脆弱的特权，但《联邦证据规则》并未规定这种特权［参见“雅菲诉雷德蒙案”（1996）］。
不出意料，对于何种信息披露符合公共利益，不同司法管辖区存在明显不同的看法，但也存在一些共同的元素。通常认为，对社会有益的是：为了获知何人在世，可以强制披露有关出生和死亡的医疗事实；为了社会成员不受传染病的侵害，公共卫生法律要求医生披露患者患有特定传染病的隐私事实；为了让社会远离恐怖主义，在包括英国在内的很多国家和地区，关于恐怖分子的信息被要求上报，即便这些信息载于病历或是来自其他保密咨询过程。
除了这些相当清晰（通常载于制定法）的情形，法院的立场在伦理上要远为含糊，面临着法律上的困境。
假设患者告诉心理医生，他打算杀死妻子。由于恪守不可违背医疗保密义务的准则，心理医生虽然相信他的话，却没有向任何人透露。患者殴打妻子致其死亡，妻子的亲属能成功起诉心理医生吗？
他们会主张：“违背对患者的保密义务是你的责任。这是对患者妻子的责任。”
一些司法管辖区对这种观点持积极态度，这其中就包括美国加利福尼亚州和英格兰［参见“泰瑞索夫等人诉加利福尼亚大学校董会案”（1976）和“帕尔默诉南提斯卫生局案”（1999）］。这些案件均是侵权诉讼，其关注的问题是被告X是否对原告Y负有义务。不愿向X强加对世义务[6]是可以理解的，关联性、可预见性和合理性等审查方法被用来限缩义务的范围。
假如获知的并非对患者妻子的威胁，而是对不特定人群的威胁，但医生没有披露医疗秘密，侵权法又该如何应对这种情形呢？假如不特定人群中的