牛津通识读本：医事法 [14]
仅采用脑干死亡作为死亡的定义无疑具有很多优势。例如，这意味着可以在自主心跳供血的条件下从患者的身体取出器官，这也是器官移植的最佳时机。这也意味着不必浪费医疗资源用呼吸机维持某些患者的呼吸，他们已难免一死，从狭义的生物学意义上看，维持他们的呼吸心跳也没有可以想见的实益。
正是出于这些原因，英国和其他很多司法管辖区采用了脑干死亡作为死亡的定义。确诊死亡需要遵循的规范化操作流程受到严格控制。它们往往包括证明患者无法自主呼吸，并要求提供如脑血管造影等其他检查结果作为补充。
该领域立法面临困难的原因在于，立法必须涵盖所有可能的情形。我们在前文提到，借助呼吸机的作用，一名脑干死亡患者的心脏可以继续跳动很长时间。因此，立法者倾向于两边下注。例如，美国的《统一死亡判定法案》（1980）规定，“血液循环和呼吸功能”或“整个大脑的所有部分（含脑干）”不可逆地停止的人方可被判定为死者。
致命的积极行为和致命的消极行为
关于死亡的多数法律思考的核心，在于区分积极行为和消极行为。
托尼·布兰德在足球场上由于冲撞而受伤，其大脑皮层的大部分受损，进入持续性植物状态。他丧失了知觉，并且会一直如此。尽管忠诚的亲属常年都来医院的病床边陪伴，他对此全然不知。他的心脏正常跳动，他的呼吸正常，连消化系统也功能健全。但那就是他活着的全部了。为了保持生存，他通过饲管接受食物和水分。
最终，他的家人还是决定放弃。是时候承认他们深爱的托尼已经离开了。医生们也对此表示同意。他们共同决定，解决这个问题的最佳方式是取出饲管。由于不再供应食物和水分，他很快就会死亡。按照法律的定义，如果持续性植物状态的诊断是正确的，他对死亡的过程不会有什么感觉。
但是存在一个问题：如果将不再提供食物和水分视为一种积极行为，那么这是一种意图导致死亡的积极行为。假如该行为实际造成了死亡，那么医生的行为构成谋杀罪。如果按照同样的意图按压装有致命药剂注射器的活塞，而不是拔出饲管，他们一定会被判定犯有谋杀罪。二者的区别是什么？
英国上议院的判决认为［参见“艾尔代尔国民医疗服务信托诉布兰德案”（1993）］，这种区别在于，不再提供食物和水分是一种消极的行为。
这一观点让很多人眉头紧锁。将积极的行为论述成消极的行为并不需要多少法律手腕，反之亦然。假如某人拒绝提供食物导致孩子被饿死，他可以期待法院冷静地接受他的说辞，即他只是消极地没有做某事。哲学家们设计出无数种思想实验，以证明积极的行为和消极的行为之间没有实质的区别。其中最著名的假设或许是“有轨电车难题”，而最容易理解的假设是两个邪恶叔叔的故事。
如果婴儿C死亡，则叔叔A将获得一笔巨额的遗产。在主动给婴儿C洗澡时，叔叔A将他的头按在水中，致其溺水身亡。叔叔A犯了谋杀罪。
叔叔B也会从婴儿C的死亡中获得巨大的财富。他也给婴儿C洗澡。正当他准备伸出手把C的头按到水下时，C的头不慎撞到浴缸边缘，沉入水中。B本来完全不费功夫就能托起C的头，从而使C获救。但是当然，他乐见这意外之财。于是他袖手旁观，眼睁睁地看着C溺水，心中却在为即将到来的财富而摩拳擦掌。
在大多数司法管辖区，B会被判完全无罪。少数司法管辖区对于这种情形设定了救助义务，但他们认为不予救助不会构成故意杀人罪。可是，叔叔A的积极行为与叔叔B的消极行为在伦理上是完全一样的。如果不承认这一点，法律是不是有些荒谬？
当然，可能确实如此吧。但是很多人觉得，尽管脑洞大开的哲学家们可以想象出若干反常的例子，可无论从情感上还是智识上判断，积极行为和消极行为之间都存在巨大的鸿沟。其中一个标准被“布兰德案”使用，即善意的医生不会因为拒绝实施无效的治疗而身陷囹圄。
谋杀、安乐死和协助自杀
无论身处世界何处，如果你走进酒吧对某人注射致命剂量的药剂，且意图杀人或致人重伤，那么你就犯了谋杀罪。需要特别注意的是，意图并不等于动机。很多人犯下谋杀罪时带着同情的动机。最经典的例子是“仁慈的杀手”，即为了让妻子少受一些痛苦，他用枕头压住妻子的面部使其窒息身亡。他的动机是爱和慈悲，但他的意图是杀人。
多年来，莉莲·博伊斯饱受类风湿性关节炎的痛苦。病情还在不断恶化。身体被触碰时，她就会痛苦地号叫。各种姑息疗法的选项已被用尽。她反复哀求内科医生考克斯让她结束痛苦。考克斯医生不断地拒绝她的这种请求。她的精神状况没有任何问题。由于她一再恳求和号叫，考克斯医生最终给她注射了能致命的药剂，并在病历上记录了这一过程。护士联络了警方，考克斯医生被控企图谋杀（注意本案是“企图”而不是“完成”谋杀，因为控方无法确切地证明注射是死亡的原因。理论上存在一种可能性，即患者在注射器活塞被推动的那一刻由于完全无关的心律失常而死亡。更有可能的是，控方意识到，由于英国法律规定谋杀罪的刑罚是唯一死刑，因此企图谋杀罪更容易被陪审团接受）。本案很难辩护，法律是清晰的。从法律的角度看，考克斯医生和用枕头杀人的丈夫别无二致，于是被妥当地定罪。考克斯医生善意的动机反映到了量刑上，其仅被判处较短的缓刑［参见“女王诉考克斯案”（1992）］。
所有人无疑都会同情莉莲·博伊斯和考克斯医生。但问题是，这种同情是否可以作为改变法律上谋杀罪的充分理由？
安乐死合法化的支持者倾向于用两组论点来证成他们的观点。其一，他们认为同情使得安乐死具有道德意义的强制性。我们不会让自己的狗带着无法治疗的痛苦尖叫多年，而会把它带到兽医那儿接受安乐死。为什么我们不能把狗所拥有的基本尊严施与人类？其二，他们强调自主。他们认为，我们的生命属于自己。我们可以决定如何处置生命。如果选择结束生命，这是我们自己能说了算的。
法律改革的反对者往往——但绝不是总是——受到对生命神圣性的信仰驱使。这种信仰通常根植于“神的形象”（Imago Dei）的观念，即人是按照上帝的形象造出来的，剥夺生命就是抹去上帝的形象。他们通常会质疑自主权的优越地位，认为这并不是唯一发挥作用的原则。他们强调，X行使自主权必然影响到Y的生命（以及Y行使自主权）。一个特别而重要的例子是，所谓的“滑坡谬误”让自愿安乐死滑向非自愿安乐死（杀死未表示同意的患者，杀死未经充分告知而同意的患者，杀死受到来自家属或照护者的种种压力而同意的患者，或是杀死仅出于认识到继续生存可能成为他人负担而同意的患者）。
无论在安乐死合法还是不合法的司法管辖区，或是在有保障机制预防极端道德风险的安乐死合法地区，“滑坡谬误”都会引发激烈的争论。在请求安乐死的患者群中，减弱行为能力的抑郁症是一种常见且容易被漏诊的情形，可能符合前面的假设。这就意味着，有理由质疑患者同意的效力。
换句话说，可能是患者的抑郁症导致了其对死亡的期待。但这并不必然意味着，不能采取足够的保障措施将这些问题的风险降到最低。
安乐死的反对者认为，假如患者自主是行为的唯一判断标准，为什么要限制死于疾病晚期患者的权利（正如承认安乐死合法的司法管辖区的常见情形）？为什么不允许精疲力竭、万念俱灰的人在回家的路上停在安乐死的小摊上？他们认定，在这类争论中，将患者自主当作行为的唯一判断标准是匪夷所思的。
安乐死的支持者有三点回应。第一点，也是最激进的：“为什么不呢？但令人遗憾的是，社会尚未成熟到如此开明的阶段。”第二点，常被关联到第一点上：“这并不是我们现阶段需要的法律，因此不用考虑这些无关紧要的问题。”第三点，也是更让人消除疑虑的：“真正的问题在于，身体健康的人提出这种要求时是否心智健全。因此，这种情况下，患者自主是存在疑问的。”
反对者们的另一个争点是医生的角色定位，因为医生将承担杀人的任务。如果为了成功的论证，我们说患者X有权在他所希望的时间、地点和环境中被杀死，那么这是否意味着X可以对Y说：“无论是否愿意，你必须杀了我”？如果Y是整个社会，那么这种要求可能不那么令人反感。而如果Y是一个人，或者甚至是某种特定职业，那么情况就变得棘手。最终是某个职业群体，以及群体中的某位专业人士，不得不从事杀戮工作。
无论对于安乐死的态度是否开明，作为个体的医生通常会表达对自己从事杀戮工作的厌恶。由于担忧安乐死法律对医患关系产生的影响，很多国家的医学界对这种法律持消极态度。但这种情况也并非绝对，由于只有极少的国家有处理安乐死的经验，我们很难对整体情况进行有效归纳。
值得注意的是，在支持安乐死医生的队伍中，从事姑息治疗的医生们是缺席的。他们的主要工作是减轻濒死患者的身心痛苦。他们的立场往往是安乐死并不必要，现代姑息照护可以让所有患者的死亡过程不那么痛苦。即使在一些罕见的无法有效镇痛的个案中，患者也总是能保持安详直到失去意识，即有效麻醉患者直到其死去。
安乐死的支持者回应指出，并不是所有人都能享受良好的姑息照护。况且，声称通过致死让患者不可逆地失去意识与通过麻醉让患者不可逆地失去意识具有道德上的差别，这既荒谬，又在理智上不诚实。
于是争论仍在继续。
协助自杀是安乐死的近义词，但两者存在若干重要的区别。
现如今在大多数司法管辖区，企图自杀都不被认为是犯罪行为。这是有具备说服力的理由的。改变的压力来自医生们，他们指出，担任控方主要证人协助指控他们成功拯救的患者，不利于医生和患者间的诊疗关系。然而通常情况下（例如在英国以及美国的很多州），协助某人自杀属于犯罪行为。
当然，协助自杀涉及一系列法律上的罪行，其中一些罪大恶极。例如，一个晚近的英国案件中，被告迫使女友认为自己一无是处、恶魔附身，唯有自杀方可一了百了。最终，她相信了被告，喝下了他递来的那瓶伏特加以壮胆，并在他的鼓励下从桥上纵身一跃。某些协助自杀行为仅仅是出于同情。对协助自杀行为的某些法律管控看上去是恰当的，但检方拥有很大的裁量权也是恰当的。
图8 菲利普·尼奇克研发的“解脱仪”，曾合法地用于澳大利亚的北领地。假如患者能正确回答计算机给出的一系列问题，致死剂量的巴比妥类药物会被自动注入患者体内
正如所有允