牛津通识读本：医事法 [15]
保持和撤除生命维持治疗措施
由于颈椎出血，B女士颈部以下的身体瘫痪。她无法自主呼吸，需要依赖人工呼吸机来维持生命。
她无法忍受自己的生活状态，于是请求主治医生关闭人工呼吸机让她死去。医生拒绝了这个请求，因为他们喜欢她，觉得她活下去是有意义的。
她把医生们告上法院，请求法院宣布继续对她使用人工呼吸机是非法行为。
法院要处理的唯一争点是，她的心智是否具备行为能力来作这样的决定，亦即她对自己的请求事项是否具备认知能力，以及她是否充分知情。她具备行为能力，因此未经同意对她使用人工呼吸机构成伤害。法院命令负责照护她的英国国民医疗服务机构（而不是那些拒绝她请求的医生们）关闭人工呼吸机，放任她死去［参见“B诉一家国民医疗服务信托案”（2002）］。
这显然不是自杀，也不属于实施安乐死的积极行为。B女士的死亡系自然死亡。杀死B女士的并非关闭人工呼吸机开关的行为，而是出血及其造成的呼吸系统瘫痪。该案提出了在所有司法管辖区都被奉行的原则，即具备行为能力的成年人有权拒绝哪怕是维持生命的治疗。该原则的否命题则意味着令人恐惧的父爱主义。美国的类似判例包括“萨茨诉珀尔马特案”（1980）、“麦凯诉贝里斯泰特案”（1990）和“佐治亚州诉麦卡菲案”（1989）。
涉及无行为能力的患者时，情况要复杂得多。
一名45岁的男性遭遇灾难性的意外。和托尼·布兰德一样，他处于持续性植物状态。他没有知觉，也不可能恢复知觉。他通常不需要接受饲管喂食之外的其他积极医疗照护。由于胸腔感染，他需要接受疗程五天的口服抗生素治疗。如果不实施治疗，他有可能死去。医生应该怎么办？
法律上应对这个问题通常有以下四种策略。
替代患者判断
在此种情形中，医疗决策者努力做出与患者在具备行为能力时一致的决定。这就需要探寻患者的意愿及价值观。
尽管在美国这是一种常见的法律分析路径，但在患者观点无法足够确定地查明的情况下，很多州转而求助于最佳利益的策略。
“替代患者判断”标准听上去很好，它的修辞直指患者自主。然而，假设性的患者观点通常难以获知，或者只能从家属或照护者们饱含偏见的目光中寻找线索，而他们往往与患者的死亡利益攸关。很少有人在考虑自己将如何死去时会头脑清醒、心如止水，几乎不会有人具备必要的医学知识来修饰自己的言论以使其与濒死时的临床状况接近。还有大量的研究文献指出，当身处我们在健康状态下最害怕的就医状态时，我们会发现自己的生命比想象的有价值得多，也能忍受得多。我怀疑，大多数人早年思考令人压抑的死亡问题时都受到文学作品的影响，而这些早年的对话恰恰是探求替代性判断的主要参考。
当然，“替代患者判断”无法帮到那些从未自己作决定或是表达过自己意愿的人（例如儿童或从未具有行为能力的人）。由于大多数人都或多或少缺乏行为能力或是不善言辞，我们的观点也缺乏可靠的记录，那种认为法律意义上缺乏行为能力的人和其他人之间存在严格的区分，应该采用完全不同标准的观点是不可思议的。
患者最佳利益
比如，英国法院使用的标准是“患者最佳利益”标准，即在符合患者最佳利益的前提下，积极行为或消极行为是合法的。“患者最佳利益”是从整体上考虑的，不限于“医学上的最佳利益”。
理论上，这一标准是客观的。某一事实要么符合患者的最佳利益，要么不符合患者的最佳利益。
在涉及持续植物状态的案件中（众所周知的“布兰德案”），法官们会纠结于质疑一个永久地、不可逆地丧失知觉的患者是否拥有任何利益。当然，患者确实拥有利益，例如他也许希望被好好地记住。处于持续植物状态的患者并不只是砧板上的一大块肉。假如提议允许医学生在处于持续植物状态的患者身上练习直肠检查，这合适吗？当然不合适，这是因为患者拥有的剩余利益（或许最适合的定义是尊严利益，在笔者看来，在欧洲这种利益受到《欧洲人权公约》第8条和/或第3条保护）会被侵犯。患者不应该因为缺乏常人的特征就受到虐待。
实践中，“替代患者判断”常常被代入判断“患者最佳利益”的过程中。例如，英国的《心智能力法案》（2005）要求医疗代理人在判断患者最佳利益时，应充分考虑患者曾经表达过的观点。因此，按照这个法律的规定，如果患者曾经表明某医疗决定会带来不快，那么该医疗决定也许不符合患者的利益。
法院常常鼓励采用“资产负债表”式的推导过程。他们扮演患者人生的审计师，在“资产负债表”的一栏列出赞成患者继续生存的理由，在另一栏列出赞成患者死亡的理由。显然，并不是所有理由都具有相等的权重，不同的理由需要抉择。
而一旦理由被适当地权衡，则分别对每栏求和。得分高的一栏获胜，而司法的拇指也随之竖起或朝下。
这个标准听上去比实际中更简便、更科学。“患者最佳利益”的晦涩难懂众所周知。有时（特别是患者年幼且严重残疾，甚至无法通过发声或面部表情来展现疼痛或愉快的情形），法律上有必要进行推定。一种重要的推定是支持继续生存的推定。如果愿意，你也可以称之为对生命神圣性的基本尊重。该原则历史悠久，名声卓越。在决定如何权衡最佳利益计算过程中的各种因素时，这也是至关重要的。它通常发挥决定性作用，但也可能（且常常）被取代。
医疗代理人
有时，人们会委任某人代替自己做出医疗决定。患者一般以持续有效和永久的授权书进行委托。通常情况下（例如在美国的很多州和英国），授权书要想赋予代理人权力，去代表患者拒绝包括救生或维生治疗在内的医疗措施，就必须符合一般授权所不适用的特定形式要件。
当然，父母通常代替孩子做出决定，这也包括了治疗决定。然而，父母的视角最好被视为有助于决定何为孩子的最佳利益。他们的帮助非常有意义，以至于大多数司法管辖区假定父母的观点就是孩子的最佳利益。但这种假定并非不可推翻，法院在此问题上有最终发言权。
一般而言，成年人的医疗代理问题也是同理。所有关于永久授权书的立法，都保留了法院审查代理人决定的权力。因此，给出授权书的人的命运可能仍需要遵循（依司法管辖区的不同）“患者最佳利益”标准或“替代患者判断”来决定。
预立医疗指示
又称为“生前遗嘱”，是指人们在具备行为能力时做出的、关于自己在失去行为能力情形下愿意受到何种治疗的意见。
它们可能被适用于撤除或保持生命维持治疗，但往往需要满足特定的形式要件。“预立医疗指示”的形式可以是关于临终医疗决定的若干原则的声明，也可以是具体的医疗指示，比如“如果失去知觉且大小便失禁，我不希望接受任何生命维持治疗”。
图9 安德里亚·奥尔卡尼亚壁画《死亡的胜利》的细节部分，呈现盲人和残障者呼唤死亡的景象。死亡并不总是被视为不受欢迎的掠夺者
不同司法管辖区的“预立医疗指示”法律效力迥异。在有的地区，它们仅作为医疗决策的参考证据。在另一些地区，如果有效且可执行，其效力等同于患者在具备行为能力情况下对治疗措施的拒绝。
重要的是，“预立医疗指示”的内容几乎总是拒绝。这是因为，很少有机会能够要求医生提供其所不愿提供的积极治疗。但要求医生不实施其认为有价值的治疗措施则是不一样的。
“预立医疗指示”可能有用，但它们需要被谨慎对待。它们需要保持更新。医学在发展，患者的想法也在变化。当“预立医疗指示”开始落实时，治疗或姑息疗法的可能选项、患者的自身处境或人生哲学信念均有可能与立下“预立医疗指示”时的情形大不一样。
有时，疾病也会改变人的性格。假设患者X对阿尔茨海默氏病感到恐惧，他的“预立医疗指示”的内容是，当他罹患阿尔茨海默氏病时拒绝生命维持治疗措施。不幸的是，恐惧被应验了。他被诊断出阿尔茨海默氏病的痴呆症状。疾病让他的大脑丧失很多功能，但同时也使他的恐惧感大大减弱。他不像未生病时那样，觉得生活在地狱中。他仿佛进入一个童年般的伊甸园。他对着护士大笑，与病友们一起咯咯直笑，充满乐趣地观看最无聊的晨间档电视节目。迄今为止，任何人都可以看出他比以前生活更快乐。
然而，随后他肺部感染了。正如前文提到的45岁交通事故受害者一样，假如不接受口服抗生素治疗，他会在5天内死去。作为遗嘱上唯一的受益人，他的女儿拿出“预立医疗指示”，要求不给他服用抗生素，否则将起诉医院侵权。
医生们应该怎么办呢？看上去是不是仿佛X已然死了，现在重生为一个性情大变的患者Y？X和Y之间仅存的同一性是肉体上的，即他们共享细胞。X和Y明明从未谋面，X也未曾预见到Y的状况，为什么已经死去的X签署的文件，可以作为患者Y的死刑执行令？
尽管教科书的观点通常毋庸置疑，认为患者Y的死亡在法律上是不可避免的，但在任何司法管辖区对此问题都没有直截了当的答案。
撤除还是保留？没有区别
最后一个要点：律师和伦理学家通常断言，撤除或保留治疗之间并不存在实质的区别。理由是历历可辨的。假如二者存在区别，那么停止已经开始的治疗在法律上或伦理上会面临困局。这有可能使医生不愿意实施具有潜在价值的治疗。这种区别不符合任何一方的利益。
第十章
器官捐献与人体部位的所有权
至少如果我身处英格兰，我对自己的身体并无所有权。身体确实不能成为所有权的标的物。我甚至不能支配自己的身体［参见“女王诉本瑟姆案”（2005）］。
这看起来有些奇怪。我在感知万物和侃侃而谈时，身体仿佛是属于我的。然而，当我这样觉得和谈论身体时，在法律上却是非常草率的。我实际上想表达的是我有权利（或者至少比其他人有更多的权利）来控制可能会发生在自己身体上的事情。如果主张是这样的，法律会赞成我的观点。事实上，正如我们在审视关于同意权的法律时所看到的，法律会非常强烈地赞成这种观点——只要你是一个法律上具有行为能力的成年人，身处医院而不是在性虐恋者沙龙中。
但在法律上引入将活人身体视为财产的观念，则存在问题。确实，如果换作尸体，同样存在问题，且问题由来已久，但其实它是活人身体所涉及问题