牛津通识读本：医事法 [13]
然而，他们败诉了。判决认为，只有主管部门被证明在分配医疗资源时缺乏理据，司法才能介入这一问题［参见“剑桥卫生局诉B案”（1995）］。
该案折射出世界上绝大多数国家面临的状况。
“缺乏理据”是一个很难达到的标准。医疗资助领域绝大多数涉及缺乏理据的诉讼请求，不是对决定所造成后果的直接攻击（这些攻击通常是徒劳的），而是对决策过程的质疑。假设某地的医疗主管部门决定不向变性人的变性手术提供资助，而理由仅仅是主管部门觉得更有必要把钱花在购置肾透析设备而不是手术上，这个决定很可能是无可指摘的。但如果做出同样的决定，主管部门考虑的是出于公共政策，变性不应该受到鼓励，那么结果也许会很不一样。
图7 非洲某地的诊所内坐满了排队等待治疗的患者。无论在哪个国家，医疗需求都远大于医疗资源，这让法律在处理两者关系的问题上陷入困境
差别待遇本身并不一定违法，它源自人的本能。法律只是要求差别待遇应当公开透明，有理有据。例如，在大多数司法管辖区，拒绝给吸烟者实施心脏搭桥手术是合法的，只要相关医疗决定的正当性得到了详细证明。证明过程不会太复杂。吸烟者接受心脏搭桥手术的成功率明显较低。换一种方式来分析（医院会计青睐的实用主义方式），在吸烟者身上投入资源进行手术时，每一块美金所换来的“质量调整寿命年数”比较少。手术的资金投入远大于手术的疗效。
令人惊讶的是，人权立法对医疗资源分配的法律几乎没有影响。有人也许会认为，在《欧洲人权公约》缔约国，第2条（课予国家保护生命权的立法责任）、第3条（禁止非人道或有损人格的待遇）和第8条（广泛地保障个人自主，赋予人们按个人意愿生活的权利）也许可以让医疗资助的决策更适合由法院审理。但事实并非如此。
《欧洲人权公约》第14条禁止歧视的规定看上去能比其他条文发挥更大作用，但很难找出一个案例属于国内法律无法给予救济而必须依赖第14条的。由于公共政策而被拒绝实施手术的变性人可以依据第14条来提出诉讼请求，但为何要如此大费周章？在大多数西方国家，即便没有第14条，这种行为也是缺乏理据的，应当被判定违法。当然，在某些国家情况可能不那么乐观，也许有的国家会支持一项歧视性的公共政策。即便基于第14条的上诉在欧洲人权法院胜诉，这种胜利也是代价不菲的。也许将来，对于拒绝这些手术的理由，这些执迷不悟的国家会不那么坦诚。
前面讨论的主要是政策形成的问题。在个别患者的医疗照护决定中又面临哪些问题呢？
一名处于永久植物状态的患者在病房中由鼻饲管提供营养。如果诊断结果准确，永久植物状态意味着她再也无法感受到活着的意义（尽管她的家人仍从探视中获得慰藉）。继续让她接受维持生命的治疗费用很高。她可能会继续躺上若干年。她的生存意味着很多完全可以被救治的患者死去或残疾。不夸张地说，她就像隔壁病床患者身上的致命寄生虫。隔壁病床的那位拥有4个孩子的35岁母亲所患的癌症本来完全可以治愈，医院却苦于资金短缺而无力采购必要的药品。
可以杀死永久植物状态的“寄生虫”（很多人会认为她实际上已经死亡）来换取隔壁病床母亲的性命吗？也许可以吧。但大多数司法管辖区的法律对于评判人与人之间生命价值的后果小心谨慎，答案往往是否定的。实际上，英国上议院对此做出的判决认为［参见“艾尔代尔国民医疗服务信托诉布兰德案”（1993）］，在决定是否要撤除永久植物状态患者的维持生命治疗措施时，医疗资金分配给其他患者的可能性不得被纳入考虑范围。大多数国家赞成这种看法。
让我们检视这种观点。如果允许医生对具有X症状的患者实施治疗，而不许医生对具有Y症状的患者实施治疗，这种医疗政策是合法的。如果同时面对永久植物状态患者和癌症患者，医生基于临床的理由继续治疗永久植物状态患者而放弃癌症患者是合法的，医生甚至可以告诉癌症患者：“对不起，我们医院的年度预算资金已经用尽，你只能等死。”假如癌症患者在法院上说道：“医院拯救植物人，却让我陷入不幸，这不合理！”她活不了几天，因为法院不会介入。
有些法官不乐见放弃职责的做法。归根结底，法官的天职是作裁决。
他们已经对撤除维持生命治疗措施做出了出色的判决；有时候（例如，涉及连体婴儿分离手术可能导致一生一死的情形），他们也在两个生命之间做出取舍（尽管他们通常会争辩说他们不是在做这样的事，让人难以信服）。医院的拨款委员会必须决定，哪位患者可以接受治疗，哪位患者不能接受治疗。委员会作决定时，并没有像法官那样在专家证人帮助下拥有充分的信息，也没有用高超的司法技艺将争论聚焦在同样的问题上。在决定治疗患者X还是患者Y的过程中，作为个体的医生无疑会将财务因素纳入考量范围，而这恰恰是现行法律要求他们否认的。如果医生可以这么做，为什么法官不可以？如果医生们被鼓励对医疗决定的理由开诚布公，这样不是更好吗？
当然，问题不仅仅在于司法缺乏能动性或是专业知识。问题也不在于，很难发展出一整套实体法律来应对这个问题。真正的问题是防洪闸这个老问题。如果挑战医疗费用决定的诉讼太容易被提出，法院就会挤满求取费用的患者和患者家属。在很多情形下，实在法是由现实考虑塑造的：医疗资源的分配就是一个经典的例子。
第九章
生命的终止
一位晚期疾病患者躺在医院的病床上。一名医生走进病房，站在了她的病床边。医生拉上了隔断帘，于是没有人能看到他在做什么。他从医用手提箱中掏出一件器具，并用它对患者做了些什么。医生的行为导致了患者的死亡。
法律应该为此做些什么？
当然，答案取决于各式各样的前提。还缺少许多关键信息。
我们需要了解这所医院坐落何处。如果这是一起安乐死或协助自杀的事件，某些司法管辖区不认为医生的行为触犯了法律。如果这是一起发生在安乐死合法地区的安乐死事件，我们需要查明医生操作的程序是否遵循安乐死法律的规定。这些程序可能包括：由独立的执业医师来判定患者是否患有属于相关法律规定范围内的晚期疾病；患者自愿提出安乐死要求之前，已经被充分告知了病情的预后和姑息治疗等事实；患者的决定未受到来自亲属或照护者的不当影响；提出安乐死要求之后，患者经过了一段时间的“冷静”期；患者的安乐死要求已经得到患者亲自签署，并经妥当见证；等等。
我们需要知道医生使用的是什么器具。如果它是一个注射器，而医生是通过注射使患者死亡的，那么我们需要知道注射器吸取了些什么。如果注射器里面装的是氯化钾，我们也许要报警。一小颗氯化钾会让人的心脏立刻停止跳动。除非将死亡当作一种治愈，否则氯化钾绝对不会被用于治疗。即便确定了注射器里的药剂是氯化钾，我们也无法立即断定医生犯有谋杀罪（这一罪名意味着杀人、意图杀人或导致他人身体重伤）。也许在注射时，医生认为注射器里面是别的无害药剂。在这种情形下，医生的行为会被认为是严重过失导致的非预谋杀人罪，我们会追问：医生是亲自用注射器吸取药剂的吗？如果是他亲自为之，他事前有没有足够仔细地检查安瓿？（听上去好像确认这些事实会存在困难。）已经装满药剂的注射器是不是护士递给医生的？如果是这样，那么医生关于护士能很好地履行职责的信任是否合法，或者说医生对职责的放任是否构成严重过失（或一般过失）？如果明知医生会给患者注射并导致其死亡，护士仍递给医生装满了氯化钾的注射器，那么护士是否犯有谋杀罪？
如果注射器装满了吗啡，同样的一些问题会被提出。但如果注射器中吗啡的剂量、患者的病情以及诊疗历史不一样，也许还会问一些其他问题。医生也许可以基于“双重效应”原则免于被追究法律责任。“双重效应”原则区分意图和预期。按照这一原则，如果你行为的意图是A，但知道B也可能发生，那么你不会因为B而被追究刑事责任。
在这个例子中，假如医生给患者注射吗啡的目的是减轻疼痛，即便他明白足够止疼的剂量有可能把患者送进坟墓，他的行为也不构成谋杀罪。
也许医生从医用手提箱取出的只是一把剪刀。也许他用剪刀剪开了气管造口管周围的胶布，而正是此管把患者与维持生命的呼吸机连接起来。也许医生随后移除了气管造口管，导致患者死亡。
以上事实可能引起一系列新问题，其中一些我们已经遇到过。医生的行为可能构成谋杀罪，也可能构成严重过失造成的非预谋杀人罪。然而，假如医生没有移除气管造口管，那么他的行为可能只构成伤害罪。有可能患者意识上具备完全行为能力，坚持要求移除气管造口管。也有可能患者不具备行为能力，但她也许已经立下有约束力的医疗指示（生前遗嘱），内容是在她处于医生走进病房那刻的状态时，她拒绝任何生命维持治疗。情况可能是，医生抽出的是饲管，让她不再“非法地”活着；也可能拔掉的是导管，不再给她注射能抵挡致命细菌的抗生素，如果清醒她也许把这些细菌看作仁慈的朋友。
简而言之，死亡是一件复杂的事。就连说清楚死亡是什么也很难。
死亡的法律定义
有时候，绞刑犯人的心脏在犯人落入活板门后仍可以继续跳动20分钟。在人体停止呼吸和供血后很长时间，某些细胞仍可以继续发挥功能。人类都是缓慢而渐渐地死去。
有些损伤可能摧毁人的大脑皮层。患者会失去痛感、快乐，失去沟通或其他知觉能力。患者家属们谈起患者时仿佛觉得他们已经死了。然而，患者的心脏仍在跳动，患者的胸膛随着自主的呼吸而起起伏伏。埋葬这样的患者有什么问题吗？
法律有两个宽泛的关切领域。一方面，法律要求确保在埋葬、火化或是捐献遗体的关键器官前，他们已经不可逆地死亡；另一方面，法律要求照顾家属和朋友的感受。无论从生物学上看一个人如何确定地死亡且无可挽回，遭受心理创伤的家庭显然不乐意看到铲子将泥土撒到仍在起伏的胸口上。
作为脑部进化意义上最古老的植物性神经，脑干包括了维持呼吸的中枢神经。如果脑干受损，不仅脑皮层的高级功能极有可能会丧失（这让很多人不情愿区分脑干死亡和全脑死亡），自主呼吸也会停止。尽管如此，患者的心脏也许会继续跳动一段时间。假如使用呼吸机维持患者