牛津通识读本：医事法 [12]
《赫尔辛基宣言》的后续修订版本努力回应这些担忧，规定仅在受试“人群或社群”有合理的可能性从研究结果中获益时，人体研究才具有正当性（第17条）。此外，第33条还规定，人体研究完成后应将有利于改善受试者状况的任何研究结论告知受试者。
图6 被纳粹德国医生约瑟夫·门格尔用来在奥斯威辛集中营实施医学试验的双胞胎们。纳粹政权的恐怖行径对现代人体试验观的形成有深远影响
如果唯一的希望尚处于未知世界
《赫尔辛基宣言》的保守是正确的，其不断提及如何向受试者充分提示风险。通常，在新产品的临床试验启动时，已存在一部分证据证明它具备功效。但实际情况并非总是如此，仍有一些真正的药理学谜题等待解答。
一家制药公司常年坚持研究一种针对结肠癌的新药。这种药品已经在小白鼠的试验中展现出惊人的疗效，可以抑制小白鼠体内癌细胞的转移，将小白鼠从死亡线上救回来。但是，我们人类并非小白鼠，也不应该被看作小白鼠。
下一步就是人体试验，药理学家们却忧心忡忡。新药有可能治愈患者，也可能杀死患者，或导致患者残疾。这种新药能否进入人体试验阶段？还是说，除非等到研究者们证明它致死或致残的可能性低到能让健康的志愿者放心地参与试验，否则不批准这种临床试验？
《赫尔辛基宣言》秉持着务实的精神，这也是我们所乐见的。如果在百分之百死于癌症和“五五开”治疗成败之间作选择，多数人会毫不犹豫地选择这颗也许有魔力的子弹。尽管几乎没有必要性，《赫尔辛基宣言》第35条还是专门就这种情形作了规定，允许实施这种人体试验。《赫尔辛基宣言》的另一些条文与第35条一起促成了这样的结果。将“告知后同意”与医学研究的损益权衡结合，外加“以受试者为中心”，就组成了第35条。如果没有这颗有魔力的子弹，患者无论如何都逃不过死亡，那么即使这颗有魔力的子弹最终穿过受试者口腔的上颚，也并不违反《赫尔辛基宣言》。
人体试验应于何时停止？
假设你启动了有关疟疾的研究。这种灵丹妙药效果极好，以至于很快就证明它比竞争对手更好。为了能赚得盆满钵满，你急不可耐地想将它投放市场。然而，太着急显然不是一个好主意。为了能彻底赢得竞争，你想让试验再多做一阵子。如此一来，支撑产品的统计数据将变得无懈可击。
但这里再一次出现问题。在这些情况下继续实施这项研究也许会在科学上更站得住脚（你也许可以在更高概率水平上验证你的案例），但也会导致更多的牺牲。为了完善科学的（也是商业的）研究，对照组的受试者可能死亡。这么做是否值得？
《赫尔辛基宣言》第20条要求，“发现风险高于潜在利益，或已经获得决定性证明表明结论积极而有益”时，人体研究应停止。当然，这条规定也引发许多疑问。就统计学意义而言，何时可以认为风险高于潜在利益？何时关于积极结论的证明变得具有“决定性”？《赫尔辛基宣言》并未就这些疑问给出指引。也许，假如那些受到伤害或者未能从人体试验中获益的人们将这些问题置于公堂之上时，它们会激活相关的国内法。例如，能否运用评价医疗过失的“博勒姆标准”来判断人体试验停止时间的恰当性？理论上，有关这些问题的处理规则应当在事前纳入被严格审查的试验设计。然而，事实并非总是如此。
涉及儿童和无行为能力的成年人
涉及那些无法有效行使同意权的人的试验像一个幽灵，令人恐惧。《赫尔辛基宣言》试图运用严格的管控来驱除这个幽灵。这些潜在受试者不能被用于（used，笔者用词，以激起康德主义者们的颈羽）那些可能对他们毫无益处的人体试验，除非人体试验旨在促进受试者所属人群的健康（例如为了治疗儿童或成年的唐氏综合征患者），相关研究无法通过具备行为能力的受试者完成，研究只会造成最低程度的风险和负担，并且获得相关代理人的“告知后同意”（第27条）。
然而，法律上评价代理人为患者行使同意权的标准是患者个体的“最佳利益”，如果受试者并没有获益时，会发生什么呢？这种情况比比皆是。例如，在对正常儿童展开生理学研究的过程中，一般会抽取儿童的血样。尽管抽血造成的风险极小，却会造成不适，对大喊大叫的儿童并无任何益处。承认参与这类人体试验符合儿童的最佳利益，是对“最佳利益”过于宽泛的，也是社群主义式的解读。这种结论导致大量的儿童用药难以进入临床试验。也正因为如此，很多常用的儿科药品并不是专门获批为儿童用药的。本来亟须监管者批准的医学研究，却始终被视为不符合医学伦理，或者被认为在法律上不适当。
人体试验的报酬
所有人都见过招募医学研究受试者的广告。在有的国家，广告也许会提到“报销费用”，或是更加明目张胆地声称会“慷慨地补偿你付出的时间和精力”。但所有人看后都明白这是在提供什么。以支付金钱作为诱因，人体成了试验对象。人们的确会被金钱打动。
《赫尔辛基宣言》本身并未提及有关向受试者支付金钱报酬的任何内容。它止于规定：研究者必须确保受试者的同意是真实的。很多因素会影响同意的真实性。按照普遍接受的正统观念，金钱是其中一个因素。这种正统观念体现在很多地方性操作规范中，通常要求报酬仅限于报销费用和补偿误工费。然而，人们无视这些操作规范。法律则关注更严重的强迫行为，对此问题也置若罔闻。向受试者提供报酬的做法遍及全世界。假如不支付报酬，对健康志愿者的人体试验将难以为继。仅仅为了对科学的热爱和对他人的博爱，就愿意牺牲一个下午的时间、献出血液，能如此愉快地接受人体试验的真正利他主义者太少了。
以上这种实用主义观点并无不妥。金钱和志愿行为之间的关系太复杂，很难在法典中用一条或多条来归纳。大多数人没有报酬是不会去工作的，但极少有人提议制定法律禁止他们工作。从事危险职业的工人往往能获得更高的报酬，同样极少有人主张对高风险的补偿有违公共政策。
研究计划的审查和非法研究的取缔
外行的、随心所欲“边走边瞧”的独行侠们已死，或至少是没多少活路。《赫尔辛基宣言》无疑尽全力封杀这种非法研究。为了捍卫自己的各种原则，《赫尔辛基宣言》要求人体研究必须系统地、深思熟虑地展开，对所涉及的伦理问题保持应有的关注。《赫尔辛基宣言》捍卫原则的主要工具是研究伦理委员会，它有权审查研究计划，有权批准研究计划，还有权对研究的全过程进行监督。
世界各国都采用大体相似的方式来设置这种监管机构。然而，通常这些旨在监督随心所欲者和外行者的警察们自己就是随心所欲和外行的。他们或不了解自己监管领域的科学，或对伦理问题太过漫不经心。也许真正的问题在于身份认同危机，即他们不知道自己存在的意义。他们是公众的眼睛和良心吗？还是人体研究受试者权利的守护者？这些职责间有没有区别？研究者和潜在受益者的利益由谁来代表？伦理审查委员会遵循审慎、透明、一致的程序，是否就履行了职能，还是说它所面对的每个问题都存在理想的“正确答案”？各国内部对于这些关键问题都缺乏共识，更遑论在世界各国间寻求共识。学者和政治观察家们没有被委员会传出的热烈掌声所迷惑，这并不奇怪。
也许最富争议的伦理审查委员会就是美国的机构审查委员会。对机构审查委员会最有杀伤力的批评是针对利益冲突的。委员会的主要精力被用于与大型制药企业和医疗器材制造商同流合污，造成一些棘手的伦理病症。一份2006年的研究指出，大学医学中心的机构审查委员会成员中超过三分之一的人很少或从不披露与其他机构审查委员会成员间的利益冲突，而超过三分之一的机构审查委员会成员与关联企业之间有财务往来。美国政府承诺整肃机构审查委员会，但整肃的成效有待观察。
第八章
医疗资源分配
世上的病痛无穷无尽，拯救病患的医疗资源却是有限的。我们怎样决定谁应该得到何种医疗资源？这种两难困境折磨着我们。治疗某人就意味着拒绝治疗另一个人。X被拯救的同时Y却受到惩罚。
医学创新使以上问题变得越发严重。假如今天的医生所拥有的治疗选项还是一百年以前的水平，我们就有合理的机会为每个患者提供治疗。然而，今天我们能做的比一百年以前多得多。医学上每一项新进步都伴随着新的伦理困境。
这些伦理困境具有政治上的轰动效应。各种新的拯救生命和改善生活质量的治疗措施都需要支付高额的费用，只有富人才能享受得起，这合理吗？假如身处公立医疗服务制度下，政府坦率地告诉你：“我们提供基本医疗服务。如果想要尖端医疗服务，你最好去私立医院。”这么说合适吗？或者，政府换一套说辞：“我们没有能力为所有人提供免费的服务，但为了证明我们真的是民主主义者，我们将为一部分患者提供世界一流的前沿治疗措施。”这么说就合适了吗？如果以上假设付诸实践，那么这“一部分”患者包括哪些人？如果国家的责任限于提供基本医疗服务，“基本”的范围有多大？
我们往往用完全西方的，至少是狭隘的民族视角来审视这个问题。如今，每天有大约40000名儿童死于饥饿。
另有数万人死于疟疾或是其他经饮用水传染的疾病。几乎所有这些死亡本来是可以避免的。西方国家几台老年人的心脏移植手术的费用，就足以让以上所有人免受死亡威胁。
要拯救这些人，需要靠谁？不是法官。他们已经很明确地表达了自己的立场。无论在世界何处有人站出来指控医疗资源被非法地使用，总有一股浓浓的司法气息扑鼻而来，随之是一阵彼拉多洗手式[7]的喧闹。当法院被迫就他们不介入这些争议给出理由时，法院坚称干预医疗资源分配问题必然会侵犯立法权的范围。如果问题具体化为该将特定治疗提供给A还是B，法院则会说干预具体治疗措施是不合适的，这属于医学专业决定的范畴。
当然，司法也并不总是对立法俯首帖耳。立法决议常常被司法审查叫停或推翻，法院这么做的依据无外乎是宪法或一系列人权原则。在很多司法管辖区，“博勒姆标准”已经消逝或被侵蚀，司法对医学专业决定不再尊让。司法拒绝对诸如是否停止维持生命治疗发表意见的原因，与其说是法律原则，毋宁说是人类对于这类决定的畏难情绪。法官们不希望为此辗转反侧，彻夜难眠。谁能怪罪他们呢？
绝望的诉讼当事人的确会怪罪法官。
很少有人比十岁的“儿童B”的双亲更绝望。