牛津通识读本：医学伦理 [12]
图26 控制国际医学研究的“伦理守则”会减缓贫国有效疗法发展的进程吗？
1997年ACTG 076疗法在美国被定为标准疗法，因为它是唯一被证明有效的疗法。只包括口服齐多夫定的一种更便宜的疗法曾被认为是有效的。
在贫国可能实施的两种试验设计在科学上是合理的。第一种是用安慰剂与较便宜的疗法作比较。第二种是用昂贵疗法（ACTG 076疗法）与较便宜的疗法作比较。第一种设计的目的在于回答：便宜的疗法比什么都不做（安慰剂）要好吗？第二种设计在于回答：便宜的疗法和贵的疗法一样有效吗？在这个例子中，在贫国引进昂贵疗法作为标准疗法是不现实的，因此关键问题是：便宜的疗法比什么都不做好吗？采用第一种（安慰剂）设计能更迅速地回答这个问题，牵涉更少的病人，也更便宜。这种设计已经由富国出资在贫国实践了几次。
大家普遍认为，治疗试验中的对照组应该接受标准治疗（与不参加试验的人相比，他们不应该由于参加试验而受到损害）。如果参与了一个在英国或美国的治疗试验，这个试验用于评估一种可能有效的降压新药，你将接受新药或者到目前为止最好的疗法。你服用的不会是安慰剂。给安慰剂将是不道德的，因为已经有有效的疗法了。
因此，援助国（美国）因为标准疗法在本国是昂贵的疗法（ACTG 076疗法）而采用比较便宜的用安慰剂做对照的疗法试验，是不道德的。因此基于平等原则，很多评论家认为在贫国开展用安慰剂做对照的研究是不道德的：这是双重标准。进一步说，这种研究违反了《赫尔辛基宣言》，此宣言中声明疗法研究中的对照组应接受目前最好的治疗。
图27 赫尔辛基：《赫尔辛基宣言》为管理世界范围内的医学研究提供了核心伦理学原则。
但是这个观点也有强有力的反证。如果试验在富国进行，那么让病人接受安慰剂治疗就是错误的，因为在正常临床实践中他们可以接受有效治疗。此外，人们已经知道有效治疗比安慰剂要好。现在考虑一下贫国的情况。在正常临床实践中患者不会接受任何治疗。确实，许多感染了艾滋病病毒的怀孕妇女不会有卫生保健。《赫尔辛基宣言》中声明的原则（对照组应接受目前最好的治疗）语意不明。目前最好的治疗是指世界上最好的，还是开展研究的国家中最好的？那些相信在贫国用安慰剂做对照是不道德的人，认为负责任的伦理委员会不应该允许此类试验。但是没有试验，贫国就没有人能接受预防垂直传播的治疗。因此，在采用安慰剂做对照的试验中，没有人会接受更差的治疗，而一些人（接受新疗法的人）可能接受更好的治疗（尽管在试验结果出来之前我们不知道新疗法是否有效）。这与在富国开展安慰剂对照实验形成强烈对比，因为在那样的情况下，服用安慰剂的人与不参与试验的患者相比病情会恶化。简单的说，没有人会在贫国开展的安慰剂试验中受害，而一些人则会受益。
上述论证的结论是，总的来说，在贫国进行安慰剂对照试验对人民更有好处。因为这个试验对发展贫国能负担得起的预防垂直传播的疗法有利，贫国的人最终也能受惠。如果试验因为对于贫国人民不公平、不道德而被禁止，那么贫国人民的状况将会更糟。如果公平治疗意味着完全没有治疗，那么给我不公平的治疗吧。
反对的人也许会说，尽管有安慰剂对照试验比没有试验要好，但是使用昂贵疗法做对照更好。但是这会花费更多。谁来付钱？也许富国的人应该付更多的钱给贫国，但是这是否应强加给研究的资助者呢。同样，资助的钱用于向试验对照组提供昂贵的艾滋病病毒治疗是否最合适也未可知。多余的钱或许更适合用于其他地方——比如更有益于贫国人民健康的地方。
总的来说，安慰剂研究不是不道德的——没有人从中受害而有一些人从中受益。如果不开展研究，贫国人民的状况将会更糟。上文提到的《赫尔辛基宣言》中陈述的原则应被理解为，对照组应接受在开展研究的社会中最好的治疗，而不是世界上最好的治疗。关于贫国人民低水平的卫生保健有一个道德问题——这是公正的主要问题。但是这个问题需要政府和工业来解决。这种潜藏在深处的根本性的不公平不应该被用于阻碍总体上能使贫国人民受益的研究。
我提出了两种相反的观点：
1.在贫国的临床试验中用安慰剂做对照是不道德的，因为这样做在富国被认为是不道德的，伦理委员会不应该允许这样的试验发生。
2.尽管不理想，用安慰剂做对照不是不道德的，伦理委员会允许这样的试验是正确的。
持有第一种观点的人似乎是天使的化身，他们大胆地声称身在富国的我们不应该以不同的方式对待贫国的人民。第二种观点以理性论证的尖刀割开了我们的仁慈心，告诉我们那是被误导的。当理性论证与仁慈本性相违背时，我们应该怎么做呢？答案肯定是：重新检查我们的本性和论证。为什么第一种观点是天使的观点？因为我们感觉这样对待比我们条件差的人就如同我们会受到同样对待。如果按照第二种观点行动，我们会感觉像在剥削穷人。但是对第一种观点的批判似乎是合理的：如果严格在贫国设定与富国同样的标准，我们作的决定（停止研究）将会剥夺的正是我们想要公平对待的那些人的利益。
走出这个僵局的关键是词组“剥削穷人”。人们能从某些东西中获益但仍然被剥削。想一想在南美被跨国公司雇佣的低工资的咖啡豆采摘工人，没有这种雇佣关系，他们的情况会更糟。但是如果公司获得了很多的利润，他们就是在剥削采摘工人。利益应该被公平地分享：这是“公平交易”的定义。我们考虑过的这两种相反观点都太狭隘了。
第一种观点在强调公平问题上是正确的，这与剥削直接相关。但是它错在盲目地运用了一个能有多重解释的原则（对照组应接受最好的治疗）。第二种观点在显示运用原则不符合贫国人民的最大利益上是正确的，但是只考虑了两种可能性。我们需要一个更广泛的观点，该观点的起点在于伦理关切是贫国和富国在财富和卫生保健方面的巨大差距。
对于跨国医学研究而言，这一观点的意义包括：（a）研究的开展应为贫国人民提供合理利益，穷人和富人之间的利益须进行合理分配；（b）为了正确评估贫国的利益怎样能最大化，必须现实地看待什么应在贫国坚持下去；（c）研究者不仅应对贫国参与试验的人负责，也应对更广泛的人群负责。因此公共健康的视角是必须具备的。只注意到研究参与者的最大利益而忽略整个人群，是过分个人主义的。
亨利·福特说过一句著名的话：“历史就像是铺位。”这句话也被说成（尽管不知道是谁说的）：“那些对历史一无所知的人正是被谴责重蹈历史的人。”当前的国际医学研究管理在过去纳粹的阴影下扭曲地发展着。该管理纠结于一个主要问题：保护研究参与者不被滥用。尽管这很重要，但是解决以下这个建设性问题的伦理意义却丧失了：如何把医学研究的好处最大化？在贫国的研究中，现在这个建设性的问题更迫切地需要得到解决。
班纳塔和辛格写道：
因此有必要超越过去的起反作用的研究伦理学。新的、积极的研究伦理学必然将面临最大的伦理挑战——全球健康的极度不平衡。
确实如此。
第九章 家庭医学遭遇上议院
人类从弯曲的木材中被创造出来，这样的木材造不出任何完全直的东西。
（伊曼努尔·康德）
如我们所见，医学伦理学处理的是一些关于生死的大问题。它面临自然和人为的特殊情况：连体婴、疯癫、辅助性生殖、克隆。如果你对医学伦理学的理解都是基于报纸头条的案例，你可能会认为这只是一门怪诞的学科。
在日常医学实践中，即使平常如治疗血压升高，医生对此也要做出伦理价值的判断。例如血压升到多少患者才应接受治疗？普遍的观点可能认为，对于轻度高血压的治疗会防止很多人中风。对个人而言，降低一点点中风风险与治疗的副作用相比，根本就算不上什么。哪些因素应该影响高血压疗法的选择？医生应该透露多少可能的副作用？会否有这样的危险：如果提到一些可能的副作用如疲乏，患者会宁愿忍受这些副作用？医生应该接受主要降血压药物厂家的免费晚餐吗？这会不正当地影响他开的处方吗？
在这最后一章中，我想讨论一下多数家庭医生不得不面临的两种情况。道德问题并不源于任何现代技术，而是源于一个对健康专家来说再熟悉不过的问题：家庭成员之间很少享受到简单的、轻松的、持续快乐的关系。20世纪50年代以来的广告也许会让你期望这种关系。
图28 伦理学问题来源于日常医学实践。
16世纪的散文家蒙田，一个写男性阳痿如同写教育孩子一样自如的男人，在他书房的木梁上刻有57条格言。其中包括泰伦斯的一条大胆陈述，该陈述或许应该被刻在医生的听诊器上：“人性的东西我都不陌生。”尽管很难实现，但是对那些工作目的是帮助人们渡过难关的医生来说是有价值的鼓励。对人性弱点的容忍（也许甚至是偏爱——康德的人性曲木说）对健康专家来说是重要的美德。
人生就像是一匹用善恶的丝线交错织成的布；我们的善行必须受我们的过失的鞭挞，才不会过分趾高气扬；我们的罪恶又赖我们的善行把它们掩盖，才不会完全绝望。
（莎士比亚，《终成眷属》，第四幕第三场，68—71行）
当家庭医生面临以下情形时应如何做呢？
案例：痴呆
C先生是一位患有痴呆和慢性肺病（慢性梗塞肺病）的70岁老人，他在家由72岁的老妻照顾。由于经常性的胸腔感染，他需要抗生素治疗；由于肺部疾病，他在家需要输氧。最近一次胸腔感染用抗生素药片没有起到很好的效果，他的整体状况在恶化。他吃不下东西，喝得也很少。在医院的治疗下，包括静脉注射抗生素和物理疗法，他有可能从这次的感染中恢复过来，尽管以后还会发生类似的感染。因为他不善于适应变化的环境，所以以往住院的经历使他痛苦不堪。然而他的妻子认为他应该住院以接受最充分的治疗。
假设你是医生，你认为C先生留在家里治疗更符合他的最大利益，而且也更舒服。他有可能很快会在家里死亡，